陈彤云应用脏腑辨证结合化瘀法治黧黑斑经验

摘要:黄褐斑,是一种色素代谢障碍引起的面部色素沉着性皮肤病,以淡褐色、褐色或褐黑色斑片为主要临床表现,多表现为颜面部对称分布的大小不一、形态不规则的黄褐色斑片。

黄褐斑属于中医“黧黑斑”“面尘”范畴,是一种在颜面部出现的局限性淡褐色或褐色色素改变的损容性皮肤病,多见于女性。本病病因病机较复杂,肾水不足、七情内伤、肝郁气滞、饮食劳倦、妇人经血不调等均可致病。黄褐斑的发病率有逐年增加的趋势,多发于中青年女性。目前现代医学尚缺乏行之有效的疗法。

开栏的话:2013年,北京市中医管理局、北京市卫生局在全市范围内评选出了第二届共30名“首都国医名师”。专业涵盖了中医内、外、妇、儿、针灸推拿、中西医结合等7个学科,均是在北京中医药行业内具有重要影响的老中医药专家。为使广大读者能对他们深厚理论造诣、卓越学术成就和独到的技术有更多了解,本版特开设“首都国医名师学术精粹”专栏,以加强名师学术宣传,促进中医药学术发展。

黄褐斑,是一种色素代谢障碍引起的面部色素沉着性皮肤病,以淡褐色、褐色或褐黑色斑片为主要临床表现,多表现为颜面部对称分布的大小不一、形态不规则的黄褐色斑片。陈彤云教授提出从血论治黄褐斑,临证通过养血、调血、温(阳)血、活血的治血四法治疗黄褐斑。

黄褐斑可分五型

作者简介:

一、养血

肝郁气滞型:此型最为多见。患者皮损多为地图状或蝴蝶状浅褐色至深褐色的斑片,大小不定,边缘不整,常于目周、颜面对称分布。可伴烦躁易怒、口苦、胸胁胀满不舒、纳谷不香、女子月事不调、经前斑色加深、两乳作胀、舌苔薄白、脉弦滑。当以疏肝解郁,养血祛斑为治法,常用方剂为柴胡疏肝散加减。

陈彤云,女,1921年生,主任医师,首都医科大学附属北京中医医院教授。当代著名中医临床家与教育家。第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。第二届首都国医名师。她出身于中医世家,从事临床和教学工作60余年,有着深厚的中医理论功底和丰富的临床经验。擅长诊治痤疮、黄褐斑、扁平疣等损美性皮肤病。

面部为十二经脉气血汇集之处,如《灵枢邪气脏腑病形》曰:十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。面部出现黄褐斑,说明本质上气血已经亏虚,需通过健脾益气、安神补心、滋补肝肾以养血、生血来进行治疗。

肝脾不和型:此型为肝木乘土,患者皮损多为栗色,呈地图状斑片,边缘不整,常于两颧、目下、口周、鼻周对称分布,伴胸脘痞闷,两胁作痛。腹胀便溏,女子月经不调,舌苔白腻,脉弦滑。当以疏肝健脾,养血祛斑为治法。常用方剂为逍遥散加减。

首都医科大学附属北京中医医院陈彤云教授出身中医世家,擅长诊治黧黑斑、粉刺等损美性皮肤病。笔者在此仅简介其应用脏腑辨证结合活血化瘀法治疗黧黑斑的经验。

健脾益气以生血

劳伤脾土型:其皮损多为灰黑色斑片,状如蝴蝶,常分布于鼻翼、前额、口周,边缘模糊,自边缘向中央逐渐加深,可见气短乏力、腹胀、纳差、便溏、脉弦滑、舌淡苔腻。当以温阳益气,健脾祛斑为治法,常用方剂为四君子汤加减。

病因病机

脾主运化,胃主受纳,脾胃为气血生化之源。皮肤依赖于气的温煦和血的滋养,气血充沛则肌肤润泽。若脾胃亏虚,气血生化无源,经脉之血无力滋养头面,脉中气血运行缓慢日久成瘀则导致面生黑斑。因此,应通过益气健脾恢复脾胃功能,使气血生化有源,肌肤得养则面部黑斑得去。

肾阴不足型:患者皮损为形状不规则的黑褐色斑片,大小不定,边缘清楚,多以鼻为中心,常于颜面对称分布。患者还可见头晕目眩、耳鸣、腰酸腿软、盗汗、五心烦热、男子遗精、女子不孕、舌红少苔、脉细数。当以滋阴补肾,养血祛斑为治法,代表方剂为六味地黄丸加减。

中医认为黧黑斑是脏腑功能失调的一种局部表现,陈彤云认为多与肝脾肾三脏关系密切;肝郁、脾虚、肾虚是发病之因,气机不畅、气血瘀滞、颜面失于濡养为致病之理。

症见面部淡褐或黄褐色斑片、边界模糊,可伴有面色苍白或白、倦怠乏力、气短少言、纳呆、大便干或溏、月经后期、量少或量多、经血色淡。舌质淡红、边有齿痕、苔白,脉细弱。治以健脾益气、养血祛斑。方以补中益气汤加减,处方:黄芪30g,太子参15g,白术15g,茯苓10g,陈皮10g,当归10g,川芎6g,北柴胡10g,僵蚕10g。若月经量少则加熟地黄以滋肾生血。

肾阳不足型:皮损多与肾水不足型相似,患者还可见腰膝冷痛、手足不温、小便清长、夜尿频多、女子宫寒不孕、舌淡苔白、脉沉细无力。当以温阳益肾,化瘀消斑为治法,常用方剂为右归丸加减。

正如《诸病源候论》所云:“面黑墨黯者,或脏腑有痰饮,或皮肤受风邪,皆气血失调,致生黑黯,素体禀赋不足,或劳心过度,房事频繁,或久病伤阴,致阴精亏虚,肝肾不足,头面失荣,或阴不制阳,虚火上炎,熏灼面部。”气血不能润泽面肤,则面若蒙尘;血瘀于颜面,故发斑片。

安神补心以养血

综合治疗效果好

与肝脾肾功能失调有关

心除了主血脉之外还能生血,如清代唐宗海《血证论》曰:心之能事,又主生血,而心窍中数点血液,则又血中之最精微者,乃生血之源泉,亦出神之渊海。同时心主神明,心神清明有赖于心血的滋养和心火的温养,心脉畅通有赖于心阳的温煦推动和心阴的宁静制动。

临床治疗黄褐斑中要采用中医综合疗法,联合中药面膜、穴位按摩、针灸等外治方法来提高临床疗效。《外科证治全书·面部证治》中提到,“面尘,面色如尘垢,日久煤黑,形枯不泽。或起大小黑斑与面肤相平。由忧思抑郁、血弱不华,外用玉容散,每日早晚蘸以洗面。内宜疏胆兼清肺,加味归脾汤送六味地黄汤主之”。借鉴前人治疗黄褐斑外治方,临证时在辨证论治基础上,适当选用白茯苓、白芷、白僵蚕澳门新葡新京地址 ,、白附子、白蒺藜、白蔹等白色药物与当归、川芎、益母草、桃仁、丹参等养血活血药外用,可使药物走表而达肌肤,改善面部皮肤代谢,促使面部色素逐渐消散。

黧黑斑或因情志不遂、肝郁气滞、气机紊乱、气血运行不畅而生斑;或因劳倦过度,思虑伤脾,饮食失节,致使营血衰少,血海不得满溢,血虚不能上荣于面;脾气虚弱、失去统摄之权、则血不循常道而下溢;或因肾阴亏虚,肾水不足,水亏不能制火,虚火上炎,颜面不荣;或因肾阳不足,阴寒内盛,使气血生化不足,运行无力,而出现瘀滞。

若心血不足,则诸血不足,心脉不畅,涩滞不通而出现面部黑斑。心血不足而致的黄褐斑以精神症状为主要表现,血虚神无所养,而出现怔忡、心悸;心血虚不能制心火,火扰心神,则见虚烦不眠、动悸惊惕。治疗应补心血以安神志,养血以祛斑。

在治疗颜面色素沉着性皮肤病时,除了一般药物治疗外,还应注意食物对皮肤色素的影响。有些食物含有大量的维生素C,对黄褐斑的治疗起一定辅助作用,如柠檬、西红柿、猕猴桃等。而有些食物具有光敏性,会增加紫外线的吸收,如灰菜、木耳、香菇、香菜等,对于皮损有炎症反应的患者应尤为注意。

但总的病机都与肝脾肾三脏功能失调,气血不能上荣于面有关。肝、脾、肾三脏相互影响,互为因果,但应分清主次,辨证施治,才能取得理想疗效。

症见面部淡褐色或黄褐色斑片,可伴有面色萎黄、心悸、健忘、心烦失眠、倦怠乏力、月经提前、经血色淡。舌淡,脉细。治以安神补心、养血祛斑。方用酸枣仁汤合归脾汤加减,处方:黄芪15g,龙眼肉12g,党参10g,白术15g,当归10g,川芎10g,炒酸枣仁30g,茯神10g,远志6g,知母3g,炙甘草6g。

医案

与情志失调有关

滋补肝肾以生血

孙某,女,42岁。2年前因曝晒后于颜面部出现对称性褐色斑片,病情夏重冬轻。尝试多种疗法均无明显好转。就诊症见:颜面部两颊、额部淡褐色斑片、对称分布、呈蝴蝶状,面部干燥,伴有少量脱屑、略痒,月经量少,偶有痛经,急躁易怒,夜寐不安,大便略干,舌质紫暗,苔薄,脉沉弱。中医诊断:肝血不足,血虚致瘀,生风化燥,上袭颜面,失于润养。治疗以养血活血,祛风润燥。处方:茯苓15g,桂枝15g,当归12g,白芍15g,红花6g,桃仁10g,川芎10g,白芷10g,牡丹皮10g,川牛膝15g,赤芍15g,柴胡15g,桔梗10g,炙甘草6g,僵蚕10g。经期后早晚饭后30分钟温服。

古籍记载黧黑斑因忧思恼怒成。本病多发于中年女性,由于中年女性生理、心理上的特点,加之家庭、工作等方面的压力,既忙事业,又忙家务,精神长期处于紧张状态。

陈老师认为,部分黄褐斑患者是由于肝肾不足而致血虚生斑。肾主藏精,肝主藏血,而肾精是血液化生的基础,正如《诸病源候论虚劳精血出候》所曰:肾藏精,精者,血之所成也。肾中精气充足,则血液化生有源,同时肾精充足,肾气充沛,也可以促进脾胃的运化功能,有助于血液的化生。精血之间相互资生,相互转化,肾精充足,则化为肝血以充实血液;若肾精不足,或肾不藏精,则血液生成亏少,肝肾亏虚,阴虚火旺,灼伤精血,肌肤失养而致面部生斑。此类黄褐斑斑色较暗,以黑褐色为主要表现,应通过滋补肝肾精血以祛斑。

二诊时,患者面部已不痒。继服本方,同时外用本院自制的面膜1号,用蜂蜜调匀后涂敷于患处辅助治疗。

且胎产哺乳伤于血,以致心肝失养,气郁血虚;肝郁而气滞,气滞而血瘀,肝气不舒,急躁易怒,相火妄动,消灼肝肾精血;肾阴不足,水不上承,精血亏损,脉络空虚,肌肤失养而发为黧黑斑。

症见面部黑褐色斑片,可伴有腰膝痠软、耳鸣耳聋、盗汗、五心烦热、舌燥咽干、足跟作痛。舌红少苔,脉细。治以滋补肝肾、养血祛斑。方用六味地黄丸合左归丸加减,处方:熟地黄24g,山萸肉12g,山药15g,茯苓10g,菟丝子12g,枸杞子12g,鹿角胶12g,龟甲胶12g,阿胶10g,川牛膝10g,当归10g,白芍10g,川芎10g。阴虚火旺较重加知母、黄柏以滋阴清火;肝气不舒加当归、香附以疏肝理气,养血柔肝。

三诊时,患者右面颊部斑片颜色变淡,但仍有畏寒,无汗,皮肤干燥。在前方基础上加麻黄5g,白芥子、玫瑰花各15g。

与气滞血瘀有关

二、调血

四诊时,部分褐斑消退,皮肤脱屑。继服前方加白附子10g。

黧黑斑是一种慢性皮肤疾患,陈彤云认为“久病成瘀”,其病机无论肝郁、脾虚、肾亏,最终均可导致气血运行不畅,血瘀于颜面,而成斑片。

《丹溪心法》言:气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。陈老师在临床诊治中十分注重气机的调畅。血属阴主静,血液的运行需要气的推动和温煦作用。陈老师认为调气即是调血,而气机的通畅与肝、肺关系密切,因此,常通过疏肝理气以调血、宣肺降逆以调血来治疗黄褐斑。

五诊时,患者病情继续好转,诸症已经明显减轻。

对此,她总结出“无瘀不成斑”之说。瘀乃脏腑虚亏,气机失调所致,故气血瘀滞,脉络不通,气血不能上荣于面乃黧黑斑最根本之病机。正如《灵枢·经脉篇》曰:“血不流则髦色不泽,故其面黑如漆柴者。”

疏肝理气以调血

肝主藏血,阴血充盛,本脏得养,肝阳潜藏,不致亢盛。本例患者肝血不足,肝阳偏亢,病久生瘀,颜面失养,遂成黄斑。辨证脏腑应在于“肝”,病位则在于“血”,病性责之于“虚”“瘀”。因此在治疗上以《金匮要略》“桂枝茯苓丸”合《医林改错》“血府逐瘀汤”为基础方加减变化,桂枝茯苓丸可养血和营,温通血脉,行瘀散滞;血府逐瘀汤为治血瘀诸症之祖,其义合桃红四物汤、四逆散之药味,既养血活血,又行气散结,其中桔梗、牛膝,一上一下,行一身之血瘀之证,上可消黄褐之斑片,下可解月经之疾患,中可调诸脏之偏颇,补益而不过滞涩,祛瘀又不伤阴血,血虚可补,血瘀可祛,新血可生。又因孙女士颜面部干燥、脱屑、瘙痒,为风之所在,故辅以僵蚕、白芷、白附子等祛风之品,一可行祛痒之效,二可防血虚生风之势。

所以,众医家大多重视活血化瘀药的使用,认为通过活血化瘀作用可促进面部血液循环,改善面部皮肤代谢,使面部色素逐渐消散。

肝主疏泄,主全身气机升降出入,是调节机体功能的枢纽,同时食气入胃全赖于肝木之气以疏泄而水谷乃化,因此,肝木调畅是气血调和、阴阳平衡的关键。陈老师认为,肝失疏泄、气机郁滞、血行不畅、气滞血瘀是黄褐斑发病的重要病机。明代《普济方》曰:面沉脱色,是主肝;清代《张氏医通》曰:面尘脱色,为肝木失荣。同时肝郁日久,气机失常,影响脾胃升降之气,受纳运化受阻,气血生化无源而致血虚生斑。治疗应调肝理气,使气血流畅,经络疏浚而瘀斑得去。

治疗

症见面部青褐色或黄褐色斑片,可伴有性急易怒、胁肋胀满或胀痛、头痛目眩、口燥咽干、神疲食少、乳房胀痛、月经不调。舌淡红或红、苔白,脉弦。治以疏肝理气、调血祛斑。方以逍遥散加减,处方:北柴胡10g,当归10g,白芍15g,白术15g,茯苓15g,薄荷6g,甘草6g,桃仁10g,红花10g。肝郁气滞较重加香附、陈皮疏肝解郁,肝郁化火加牡丹皮、栀子以清热凉血,乳房胀痛明显加延胡索、川楝子,月经提前量多加白头翁、秦皮。

内治法

宣肺降逆以调血

陈彤云确定了黧黑斑的5个证型及治法。即:疏肝理气法治疗肝气郁结证;益气摄血法治疗脾失统摄证;养血调经法治疗脾失健运证;滋补肾阴法治疗肾阴亏虚证;温肾助阳法治疗肾阳亏虚证。

肺在黄褐斑的发病中起着重要的作用。肺主一身之气,主宣发肃降,主行水,肺气将脾气传输而来的津液和水谷精微上输于头面诸窍,外达于全身皮毛肌腠;同时宣发卫气于皮毛腠理,以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖。

而且,她在辨证论治的基础上,注意运用活血化瘀药物。强调“治斑不离血”,常运用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、益母草、泽兰、香附、莪术、郁金等具有行气活血、化瘀消斑功效的中药。

陈老师认为,若因外感风寒而致肺失宣发,卫气郁遏,腠理闭塞,气血失调则可产生多种疾病。肺主色白,如肺失宣降,则面生黑斑。同时肺通调水道的作用也因肺失宣降而受到影响,水湿停运,聚而生痰,痰饮阻遏气血也可致面生黑斑。此类患者多因素体阳虚,外感寒邪而致,故应通过宣肺降逆,祛痰通络,调血以祛斑。

外治法

症见面部褐色或黑褐色斑片、边界清晰,伴有畏寒、手足不温,或易外感、冬季易患咳喘等疾病。舌淡、苔白,脉沉细。治以宣肺降逆、调血祛斑。用麻黄附子细辛汤合二陈汤加减,处方:麻黄6g,炮附片10g,细辛3g,清半夏9g,茯苓12g,橘红10g,当归10g,川芎10g,甘草6g,僵蚕10g。伴有月经量少可合用桃红四物汤。

中药面膜疗法、中药外熏、外洗、外敷、外涂等方法,均有助于面部色素的消散。使用频率较高的有白芷、白及、白附子、白僵蚕、白蔹、白茯苓、当归、川芎、珍珠、密陀僧、赤芍、丹参等白色中药与养血活血药。

三、温血(阳)

选用白色药物,白色入肺,肺主皮毛,可使药物走表而达肌肤促使色斑消散;选用活血化瘀药,可促进面部血液循环,改善面部皮肤代谢,使面部色素逐渐消散。

《素问调经论篇》曰:血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流,温则消而去之。患者先天阳虚、血虚,或后天失养而致血虚、脾肾阳虚,或外感寒邪使气血运行不畅,瘀而成斑。

典型病例

温经散寒以温血

夏某,女,37岁,2012年10月12日初诊。

此类患者多为女性,或先天不足兼有血虚,或因经带胎产而导致血虚,阴寒内生或外感寒邪而致血虚受寒,血寒凝滞,瘀而不通,而凝滞成斑。寒在经脉,血脉不利,故通过温经散寒、养血通脉以祛斑。

主诉:面部起斑3年余。患者3年前无明显诱因出现面部起色斑,逐渐扩大,色加深,每于夏季、日晒后加重,自外用祛斑护肤品,未经系统治疗。

症见面部褐色或黑褐色斑片、边界不清,伴畏寒、手足厥寒或冷痛、得温则解、月经后期或痛经、经色紫暗或兼有血块。舌淡、苔白或白滑,脉沉细或涩。治以温经散寒、养血化瘀。宜当归四逆汤加减,处方:当归12g,桂枝10g,白芍9g,细辛3g,通草6g,炙甘草6g,大枣15g,川芎6g,桃仁10g,红花10g。

既往有子宫肌瘤、乳腺增生病史。患者适龄结婚,曾服避孕药,有多次人流经历。月经正常,量可,行经乳房胀痛。

温补脾肾以温血

刻诊:面部多数黧黑色斑片,平素性情急躁易怒,纳可,眠欠安,二便调。查:双颧多数对称性黧黑色斑片,边界模糊。舌质暗红,苔白,舌有瘀斑,脉弦。

陈老师十分注重脾肾在黄褐斑发病中的作用,指出脾肾阳气不足亦可生斑。肾为先天之本,藏先天之精,内寄命门之火,为水火之脏,肾中水火共处一宅,水火相抱,阴平阳秘。若肾阳不足,命门火衰,不能鼓动精血上承,而肾阳亏虚日久必将影响脾阳,导致脾阳不足,气血生化无源,气血亏虚,则面部失于荣养,外显肾脏主色,故见黑斑。治疗应温补脾肾之阳、散寒祛斑。

分析:患者中年女性,平素性情急躁,肝气不舒,日久气机瘀滞,气血运行不畅,颜面失于濡养而致颜面生斑;且有服药、人流史,有乳腺增生、子宫肌瘤病史,使肾气亏虚,肾精不足,不能上荣于面,亦加重颜面色斑;精血不足,心神失养故心悸多梦,寐不安;舌质暗红,苔白,舌有瘀斑,脉弦均为肝郁气滞兼血瘀之象。

症见面部大片深褐色或黑褐色斑片,可泛发额、颊、颧、口周,边界清晰,可伴见面色晦暗、畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝痠软、大便溏。舌淡,脉沉迟。治以温补脾肾之阳、散寒化瘀。方用右归丸、附子理中丸加减,处方:炮附片6g,肉桂6g,鹿角霜10g,熟地黄20g,山萸肉10g,枸杞子15g,山药15g,菟丝子15,杜仲10g,续断12g,肉苁蓉12g,茯苓15,麸炒白术15g,当归10g,红花10g,僵蚕10g。

诊断:黧黑斑。治以疏肝理气,活血化瘀。

四、活血

处方:柴胡10克,当归10克,川芎10克,白芍15克,熟地10克,茯苓20克,白术10克,红花10克,桃仁10克,丹参15克,王不留行15克,泽兰15克,郁金15克,橘叶10克,青皮6克。

陈老师认为瘀是黄褐斑的关键病机,且贯穿疾病全程。黄褐斑的瘀是瘀在皮间肤里、络脉中,临床诊疗时必查舌象并以此为依据判断瘀,观察患者多舌质暗,或淡暗,或紫暗,或舌有瘀点、瘀斑,或舌下静脉迂曲。治以活血化瘀通络。

14剂,水煎服,日1剂。并嘱患者避光,调情志。

常选用通窍活血汤加减,处方:川芎12g,当归10g,赤芍15g,桃仁10g,红花10g,老葱6g,生姜9g,僵蚕10g,黄酒250ml。

2012年11月3日二诊:药后斑色变淡;月经来潮不顺畅,前后不定期,痛经,乳胀减轻;纳可,眠可,二便调。舌尖红,舌质暗,苔薄黄,舌边有瘀斑,脉滑。

若因气郁而致瘀,常加入香附、枳壳、川芎以开郁散瘀;若因湿致瘀,加入泽兰、泽泻以利湿活血祛瘀;若因寒致瘀,加入当归、红花、桂枝以散寒祛瘀;若因热致瘀,加入生地黄、牡丹皮、赤芍、丹参以凉血活血、祛瘀化斑;若因虚致瘀,加入四物汤或八珍汤以补血益气、祛瘀化斑。

分析:患者仍有情绪波动,肝气郁结,气机不畅,致气滞血瘀,故见月经来潮不畅;不通则痛,故见痛经;肝脉循经乳部,肝经不畅,故见行经乳胀;舌尖红提示心经热盛。加大丹参用量以养血活血,加用益母草增强活血化瘀力量。这体现了陈彤云“无瘀不成斑,有斑必有瘀”的思想。

典型病例

处方:柴胡10克,当归10克,川芎10克,白芍15克,熟地10克,茯苓20克,白术10克,红花10克,桃仁10克,丹参20克,王不留行15克,泽兰15克,郁金15克,橘叶10克,青皮6克,益母草15克。

患者,女,32岁,2018年1月4日初诊。主诉:面部出现褐色斑片1年。1年前出现面部色斑,伴纳谷不馨,困倦乏力,少气懒言,夜寐欠安,面色萎黄,面颊、双颧可见地图状黄褐色斑片,大便时溏,月经量少、色暗有血块,舌淡暗、边有齿痕、苔白,脉细。中医诊断:黄褐斑(脾气不足,气滞血瘀)。治则:健脾益气,活血化瘀。处方:炙黄芪30g,党参15g,茯苓15g,白术15g,山药30g,当归10g,川芎10g,熟地黄10g,泽兰15g,红花10g,桃仁10g,莪术10g,僵蚕10g。28剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。

14剂,水煎服,日1剂。

2018年2月1日二诊:患者面色较前有光泽,面部斑片较前缩小,困倦乏力明显减轻,大便调,纳谷不馨,入睡困难。舌淡暗、边有齿痕、苔白,脉细。上方加入谷芽15g、稻芽15g、酸枣仁30g以健运脾气、安神养血。28剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。

2013年1月20日三诊:经治症状改善,停药数月。近月余病情有反复,双颧部淡褐色斑片,边界清,鼻背、唇上部褐斑;行经乳胀,月经周期可,月经量少;纳可,时有腹满胀闷感,夜寐欠安,大便调。舌质红苔白腻,舌边瘀斑减轻,脉弦。

2018年3月1日三诊:患者面部黄褐斑消退大半,仅双颧部散见小米大黄褐色斑点,乏力缓解,纳可、眠安、二便调,月经量较前增加、血块减少,舌淡红、苔薄白,脉细。上方减谷芽、稻芽,加山萸肉12g、杜仲10g、菟丝子15g、枸杞子15g以补肾养血。28剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。

分析:患者近期反复,斑色加深,范围稍增大。情绪仍不佳,焦虑、烦躁,肝郁气滞之象明显,故见行经乳胀;既往病史致肾精亏虚,故见月经量少;心火旺盛,故见夜寐欠安;气滞中焦气机运行不畅,湿邪阻滞,故见腹满胀闷感,舌苔腻。舌质红苔白腻,舌边瘀斑减轻,脉弦,均为肝郁血瘀气滞之象。

2018年4月4日四诊:患者面部皮肤润泽,黄褐斑片消退,月经量正常,未见血块,舌淡红、苔薄白,脉细。嘱患者继续服用三诊处方1个月以巩固疗效。

故上方中加用神曲、焦山楂消食导滞,厚朴行气宽中,用以调理中焦湿阻;加用莪术旨在加强活血化瘀之功,促精血排出,化瘀消斑。

按语

2013年2月10日四诊:黑斑已消退90%,仅见鼻背及唇边,诸症渐消,面部有光泽,嘱调畅情志、避光、起居有常。

本例患者因劳累多思而致脾气受损,中焦脾土不运,气血生化乏源,故见面色萎黄、纳谷不馨、困倦乏力、少气懒言、大便时溏、月经量少。气血亏虚,头面肌肤失于濡养,脉中气血运行缓慢日久成瘀,故见面部大面积色斑,且月经色暗有血块、舌淡暗。病机在于脾气亏虚,瘀滞成斑,故治疗以补益中气、养血活血祛斑为核心。

按:本案例处方为陈彤云自拟方。由“逍遥散”合“桃红四物汤”加减化裁而来。

初诊时以补中益气汤合通窍活血汤加减,方中黄芪、党参、白术、茯苓、山药健脾益气、运化中焦;当归、川芎、熟地黄、泽兰、红花、桃仁、莪术养血活血、滋肾生血。莪术行气破血、消积止痛,善消癥瘕积聚,破血力量尤著。陈老师认为,面部黄褐斑之瘀不用破瘀之药无法速效,但应注意莪术有耗气之弊,应中病即止。僵蚕属风药,善祛风通络、化痰散结。头面为诸阳之汇,唯有风药可引药入经,上达头面,使药物直达病所,因此加入僵蚕可起到事半功倍之效。

柴胡疏肝解郁为君药。根据中医五行理论中木与土的关系,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,而以茯苓健脾和中为臣药,使运化有权,气血有源。当归、白芍养血柔肝,尤其当归之芳香可以行气,味甘可以缓急,更是肝郁血虚之要药。

二诊时患者面部斑片较前缩小,困倦乏力减轻,但伴有纳谷不馨、入睡困难。纳谷不馨考虑脾土不健,故加入谷芽、稻芽健脾开胃,同时谷芽、稻芽蕴含生发之气,助脾气生发清阳。入睡困难考虑为心血不足、心神失养,故加入酸枣仁以养心血、安心神。

陈彤云认为“无瘀不成斑”,桃红四物汤是治血虚、血热、血燥兼血瘀证首选之方。

三诊时面部斑片消退大半,诸症明显减轻,说明辨证准确,用药得当。久病易伤肾气,肾主色黑,肾亏易见色斑,且患者初诊时月经稀少,说明肾气已伤,但由于脾失健运,初期补肾易滋腻碍脾,故待脾气恢复后,再予滋补肝肾之品如山萸肉、杜仲、菟丝子、枸杞子等。将养血、活血灵活应用,经过4个月余的治疗而获满意疗效。

当归甘温和血,川芎辛温活血,芍药酸寒敛血,地黄甘平补血。故四物生长收藏之用,能使营气安而行经隧,桃仁、红花活血祛瘀,共奏养血和血、活血化瘀之功为佐。

如此配伍既补肝体,又助肝用,气血兼顾,肝脾并治,立法全面,用药周到,故为调肝化瘀之方,并见活血化瘀之法贯彻始终。

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