病因病机 治疗原则 遣方用药

摘要:阳气具有温煦、推动血液运行的重要生理作用,一旦阳气衰微,温煦推动无力,则易阴寒内盛或外寒侵袭,血液运行不畅则滞涩凝结脉中。

病因病机
冠心病辨因析理,肇始于肾。国医大师刘志明认为,胸痹的发生,首当责之于年老正气亏虚,其中尤以肾元匮乏为要,为本病发生肇始之因。人体衰老发生、发展的过程,正是肾元匮乏、衰微的过程,二者亦步亦趋。胸痹患者多为中老年人,此与人体自身衰老、脏腑衰弱、气血阴阳亏虚密切相关,且胸痹心痛的发病年龄与中医学肾元始衰的时间相吻合。以此推之,年老肾虚是胸痹发生的始动因素。
病机方面,肾亏为本,痰瘀为标。1.心肾相关、肾病及心:宗气不足为病之因、心阳亏虚为病之本、肾元匮乏为病之根。2.肾元亏虚、痰瘀丛生:痰浊、血瘀、阴寒诸邪也同样影响着胸痹心痛的发生、发展、转归,但诸邪的产生与肾虚密不可分。若肾阳亏虚,一则心失温煦,阳不胜阴,阴寒内盛,寒性收引,则心脉挛急,发为胸痹。二则气化失司,运化失常,聚湿成痰,停聚心脉,阻滞气机,发为胸痹。
治疗原则 1.治疗三法,补肾为主
刘志明三法之中重视补肾,认为补肾乃治本之根本法则,强调“欲养心阴,必滋肾阴;欲温心阳、必助肾阳。”治疗之时多从肾入手,根据肾之阴阳偏衰,分别治以温肾阳、滋心阴之法,通过补肾平衡阴阳、使心肾互济、诸邪不生,心痛得止
。 2.胸痹阳微,以通为补
刘志明认为,阳气以通为用,走而不守,内通脏腑,外达肌腠,上行清窍,下走浊窍,旁达四末,无所不至。保证阳气“运行不息、贯通无阻”,心阳通畅、血脉充盈,通而不痛。刘志明提出“阳无取乎补,宣而通之”“以通为顺”“以通为补”的观点,临证常用“宣痹通阳”法每获良效。
3.标本兼顾,佐以祛邪
治疗胸痹重视补虚,标本兼顾,佐以化痰、活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止;理气活血可使气机畅通、血运无阻、血脉得养、胸痹得解。遵此治疗,常事半功倍。
遣方用药 1.精于配伍,妙用药对
刘志明常用生晒参配伍生地以益肾培元。生晒参为培元补气第一要药;生地黄,甘寒质润,滋养肾阴;二者相伍,一阳一阴,一动一静,使阳生阴长,气血和,胸痹除。
2.方随法立,组创验方
验方:冠心爽合剂;组成:何首乌、全瓜蒌、薤白、三七等;每日1剂,水煎服。能滋肾活血、通阳化浊。方中何首乌为君,补肾精、滋肝血,精血互化、心脉得养;瓜蒌开胸涤痰,薤白通阳散结,二者合用为臣,痰去结散,胸阳得展;佐以三七,活血化瘀、通畅血脉。诸药合用,共奏滋肾活血,通阳化浊之功;歌诀:胸痹饮中用首乌,瓜蒌薤白共臣辅,佐以三七通血脉,心肾同治痹痛无。
3.循证加减,变化随心
若胸阳不展者,刘志明辅以枳实通痹消滞、黄酒走窜血脉,扶阳宣通,以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效。若年老久病肾亏,无力化气生精者,增桑椹、桑寄生、太子参,以补肾填精、益气养心。若胸痹心痛不得卧,胃胀痞结,当心胃同治,加陈皮、茯苓等,以导滞行气,温中和胃。若肝阳上亢,情志不调,加牛膝、天麻、钩藤、杜仲等,以平肝息风、引血下行。
若瘀血显著者,加当归、丹参,与三七配伍,活血养血,祛瘀而不伤正。若痰浊壅盛,胸中憋闷明显者,遵仲景之说,“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之”,合用茯苓、杏仁,从而配合瓜蒌以祛胸中之痰。若胸痛剧烈者,多用乌药、蒲黄、姜黄,辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉。若伴心悸,刘志明取仲景所言“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”,加桂枝、甘草,辛温扶阳、通血脉、止悸动。心烦不寐,加酸枣仁等养心安神。

阳气具有温煦、推动血液运行的重要生理作用,一旦阳气衰微,温煦推动无力,则易阴寒内盛或外寒侵袭,血液运行不畅则滞涩凝结脉中。因心主血脉,诸脉系于心,胸中之阳为太阳之阳,以血脉为先,若胸阳不振则首先累及心脉,故胸痹心痛发作的病理过程多是由血凝而不流,而阳虚温煦推动乏力则是导致血凝不流的主要原因。

针对胸痹心痛阳虚血瘀的基本病机特点,治疗当温阳固本与活血化瘀相结合,但是其中又以扶助、固护阳气为首要前提。

扶阳法治疗冠心病的源流

崇阳思想从《易经》中就早有体现,《易经》云:天行健,君子以自强不息。天之健运与人体的刚健有力均由阳气推动。

《素问生气通天论篇》曰:阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰;形不足者,温之以气,从生理病理角度强调阳气对于人体生命的重要性。

《灵枢五味》最早记录了用辛温药物治疗心病,曰心病者,宜食麦、羊肉、杏、薤,其中薤即为薤白,其性辛苦温,有通阳散结、行气导滞之功,能散寒凝壅滞。

东汉张仲景《伤寒论》之为法,法在救阳,多用桂枝、附子等温阳助运药物以温阳益气,如桂枝汤、四逆汤、真武汤等张仲景名方中多有体现。

唐代孙思邈《备急千金要方胸痹》中记载了治疗胸背疼痛的细辛散、蜀椒散等,其治法以温通散寒为主。

宋代的芳香温通法治疗心痛记载颇丰,如《太平惠民和剂局方治一切气》记载的苏合香丸,为芳香温通的代表方。

明代张介宾提出阳常不足,明确阐述以阳为主导的阴阳学说,如《类经附翼求正录大宝论》云:阴以阳为主,可见天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。

清代《成方切用》云:阳无取乎补、宣而通之,即阳气畅,畅则阳盛矣。

这一系列的认识,无不体现出阳气对人体和治疗疾病的重要性,应运而生的寓温通于补的扶阳之法因此也在临床上得到广泛应用。胸中阳气足,则心气充沛,温煦血液、主血液运行的功能也可以正常,在这种情况下再稍配伍活血祛瘀药物,即扶阳与活血并用,则胸痹症状可减。于是扶阳活血法作为冠心病治疗的基本原则逐渐完善发展沿用至今,其具体内涵也在临床上得到进一步发挥。

扶阳活血法的具体内涵

明代周之干《慎斋遗书》曰:人身以阳气为主,用药以扶阳为先。如上焦闭塞,阳气不能下降,须开豁之;中焦阳气不能上升,须温补之;下焦阳气不能收藏,须求肾纳气。

清代阮元解释扶阳之扶者为助也、护也、治也,意指扶有帮助、保护、调节、治理之义,凡使人体阳气强盛、宣通、纳潜都可以称其为扶阳。

结合历代医家的认识们认为,扶阳活血之法具体可分为温阳、通阳、潜阳三类。

温阳

扶阳之法在临床上常与温阳法等同,但温阳法是特别针对阳虚病证者而设的虚则补之之法。《素问调经论篇》曰:血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之,指出血液具有得温则行的特点,需用温补阳气活血化瘀的治法。火神派医家郑钦安提出,元气为人身阴阳之主宰,万病皆损于一元阳气,治病重在扶阳。

在临床应用中,强调温补阳气,善用干姜、肉桂、附子等辛热药物来治疗疾病,这种治法实则是一种扶正祛邪的温补之法。在冠心病的治疗中,采用这种温阳治法活血祛瘀得到临床不断的阐释发挥,具体又分为温补心阳、肾阳、脾阳,配伍活血化瘀的各种疗法。

通阳

即指使阻遏的阳气宣通。

清代叶天士《临证指南医案》云:通阳不在温,而在利小便。通阳法不同于温阳,针对的不再是阳气虚衰而致血瘀的病证,而是一种阳气郁闭不得畅达的气机不调之证,治疗上应重在调节气机,使阳气运行宣畅,从而发挥其温阳功能。阳气作为人体气机运转的重要参与者,它的布运流行一旦受阻出现阳气郁遏,则其温煦、营养、气化、防御、固摄功能就会失司,疾病发生,因此,宣通阳气作为扶阳法的重要治法之一,一直得到医家的重视。

张仲景在《伤寒杂病论》三阳病的治疗中就处处体现出通阳的治法,如温散法、调枢法、承气法、通阳化气法、利水法等,无一不是在调节气机使阳气通畅、邪去而阳气畅达。

潜阳

潜阳之法是针对阴火不安其位,则虚阳上浮之证的一种治法,即潜纳人体由于阴寒内盛而逼迫在外的浮阳,以使浮火下潜,阳归阴位,达到阴平阳秘的状态,用药即当扶上之阳以使之调于和平。

张仲景在《伤寒杂病论》中亦有关于潜阳、回阳治法的记载。如针对阴寒偏胜、阳微欲绝的严重证候所拟的白通汤证、通脉四逆汤等方剂,即是采取的回阳救逆之潜阳法。

元代许国祯《御院药方》所载的封髓丹和火神派郑钦安《医理真传》创制的潜阳丹均是潜纳阳气这一治法的具体体现,后世在治疗虚阳浮越之证时常将上述两方合用。近代名医祝味菊先生对温潜纳阳之法有进一步完善发展,提出所谓虚阳浮越,温潜治之的温潜法,提倡使用附子、龙骨、牡蛎、磁石等温阳潜纳、引火归元,从此使潜阳法在临床有了更加广泛的应用。

小结

《素问生气通天论篇》提出凡阴阳之要,阳密乃固,黄元御言阳虚则病,阳绝则死,可见阳气对于人体生命的重要性。五脏皆需重阳,其中又以心阳为首,因心为君主之官,属火脏,心阳充沛健旺则充盈鼓动血脉,推动气血运行顺畅,主神志清明,五脏调和。

心阳虚则温煦推动无力,血行不畅滞而为瘀成痹,因此,冠心病治疗中应用扶阳活血之法,其重在扶阳,佐以活血通滞。而扶阳之法实则包括温阳、通阳、潜阳之意,在临床应用中需详加区分,才能方药对证,使心阳充盛气血调畅,血瘀自去则胸痹得缓。

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