突发胸痛,小心气胸!

积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者,呼吸困难明显,患者不能平卧。张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,迅速出现严重呼吸循环衰竭。患者可表现为表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常,甚至发生意识不清、呼吸衰竭。

X线检查是诊断气胸的重要方法,可以显示肺脏萎缩的程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高,无肺纹可见。有时气胸线不够显现,可嘱病人呼气,肺脏体积缩小,密度增高,与外带积气透光带形成对比,有利于发现气胸。大量气胸时,肺脏向肺门回缩,外缘呈弧形或分叶状,应注意与中央型肺癌相鉴别。

自发性气胸大多数起病急骤,患者突感一侧胸痛,针刺样或刀割样,持续时间短暂,继之胸闷和呼吸困难,可伴有刺激性咳嗽,系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸,以呼吸困难为突出表现。

原发性气胸通常是由于先天性肺组织发育不全,胸膜下存在着的肺小疱或肺大疱破壁后引起,病变常位于肺尖部;继发性气胸是由于原有的肺脏病变,形成胸膜下的肺大疱破裂或者是由于病变本身直接损伤胸膜所致。

大量气胸时,气管向健侧移位,患侧胸部隆起,呼吸运动和触觉语颤减弱,叩诊过清音或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸或纵隔气肿时,有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音,称Hamman征。

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胸腔内出现气体,临床常见原因有两种:一是肺泡和胸腔之间产生破口,气体将从肺泡内进入胸腔直到压力差消失或破口闭合;二是胸壁创伤产生与胸腔的交通。持重物、屏气、剧烈体力活动、剧烈咳嗽、大笑等均是其诱因,但部分患者在正常活动或安静休息时发生,偶有在睡眠中发病者。

胸膜破口形成活瓣性阻塞,吸气时开启,空气漏入胸膜腔;呼气时关闭,胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多,形成高压,使肺脏受压,呼吸困难,纵隔推向健侧,循环也受到障碍,需要紧急排气以缓解症状。

摘要:自发性气胸大多数起病急骤,患者突感一侧胸痛,针刺样或刀割样,持续时间短暂,继之胸闷和呼吸困难,可伴有刺激性咳嗽,系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸,以呼吸困难为突出表现。

胸膜腔内测压显示压力有所增高,抽气后,压力下降而不复升,说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收,胸膜腔内压力即可维持负压,肺亦随之逐渐复张。

立位后前位X线胸片检查是诊断自发性气胸的重要方法。其典型表现为外凸弧形的细线条形阴影,称为气胸线,线外透亮度增高,无肺纹理,线内为压缩的肺组织。大量气胸时,肺脏向肺门回缩,呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。

1.外伤气胸:常见各种胸部外伤,包括锐器刺伤及枪弹穿透伤肋骨骨折端错位刺伤肺,以及诊断治疗性医疗操作过程中的肺损伤,如针灸刺破肺活检,人工气胸等

为方便临床观察与处理,根据临床表现将自发性气胸分为稳定型和不稳定型,符合下列所有表现者为稳定型,否则为不稳定型:呼吸频率<24次/分;心率60~120次/分;血压正常;呼吸室内空气时SaO2>90%;两次呼吸间隔说话成句。

 

自发性气胸以促进患侧肺复张、消除病因及减少复发为治疗目的,具体有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等措施,应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗自愈,但多数需作胸腔减压帮助患侧肺复张,少数患者需手术治疗。

一、病因

其中原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年,常规X线检查肺部无显著病变,但可有胸膜下肺大泡,多在肺尖部;继发性自发性气胸多见于有基础肺病者,由于病变引起细支气管不完全阻塞,导致肺大泡破裂。

肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连。发生气胸时,多呈局限性包囊,有时气腔互相通连。气胸若延及下部胸腔,则肋膈角显得锐利。如果并发胸腔积液,则见液平面(液气胸)。局限性气胸的后前位X线检查有时漏诊,在

正常情况下胸膜腔内不含气体,若气体进入胸膜腔造成积气状态,则为气胸,是常见的内科急症,男性多于女性。气胸分为自发性、外伤性和医源性三大类,其中自发性气胸按病因可分为原发性气胸和继发性气胸两大类,按发病情况可分为闭合性气胸、交通性气胸和张力性气胸三大类。

在呼气肺回缩时,或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭,不再有空气漏入胸膜腔。

3、继发性气胸:继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸,如慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌等。

自发性气胸多为单侧,双侧同时存在仅占10%左右,继发性气胸则双侧同时存在的机率极大,患者气胸后常有突发胸痛,为尖锐持续性刺痛或刀割痛。吸气加重,多在前胸、腋下部,可放射到肩、背、上腹部,随之出现呼吸困难,严重程度与气胸发生的快慢、类型、肺萎缩程度和基础肺功能有密切关系,单侧闭合型气胸,尤其肺功能正常的青年人可无明显呼吸困难,甚至肺压缩80-90%或仅在活动、上楼时稍感气短,而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难,即使肺压缩仅20-30%时也有气急。刺激性干咳是由于气体刺激胸膜产生,多不严重,无痰或偶有少量血丝痰,可能来自肺破裂部位。

若患侧胸膜腔内压力升高,抽气至负压后,不久又恢复正压,应安装持续胸膜腔排气装置。

用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔,以便在X线下识别胸内疾病,称为人工气胸。由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸,称为外伤性气胸。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂,或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂,肺和支气管内空气逸入胸膜腔,称为自发性气胸。

根据发病原因气胸可分为以下几种类型:

一、闭合性气胸(单纯性):

4.慢性气胸:指气胸经2个月尚无全复张者。其原因为:吸收困难的包裹性液气胸,不易愈合的支气谈判
胸膜瘘肺大泡或先天性支气管囊肿形成的气胸,以及与气胸相通的气道梗阻或萎缩肺覆以较厚的机理化包膜阻碍肺复张。

二、机理

常规X线检查,肺部无明显病变,但胸膜下(多在肺尖部)可有肺大疱,一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸,多见于瘦高体型的男性青壮年。非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良,可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因。

张力性气胸由于胸腔内骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,出现严重呼吸循环障碍,病人表情紧张、胸闷、甚至有心律失常,常挣扎坐起,烦躁不安,有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清。

自发性气胸常继发于基础肺部病变,如肺结核(病灶组织坏死;或者在愈合过程中,瘢痕使细支气管半阻塞形成的肺大疱破裂),慢性阻塞性肺疾患(肺气肿泡内高压、破裂),肺癌(细支气半阻塞,或是癌肿侵犯胸膜、阻塞性肺炎、继而脏层胸膜破裂)、肺脓肿、尘肺等。有时胸膜上具有异位子宫内膜,在月经期可以破裂而发生气胸(月经性气胸)。

3.特发性气胸:指平时无呼吸道疾病病史,但胸膜下可有肺大泡,一旦破裂形成气胸称为特发性气胸多见于瘦长体型的男性青壮年。

在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时,气急、胸闷等症状有时不易觉察,要与原先症状仔细比较,并作胸部X线检查。体格显示气管多移向健侧,胸部有积气体征,患侧胸部隆起,呼吸运动和语颤减弱,叩诊呈过度回响或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降。有液气胸时,则可闻及胸内振水声。血气胸如果失血过多,血压下降,甚至发生失血性休克。

因两层胸膜间有粘连和牵拉,使破口持续开启,吸气和呼气时,空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下,抽气后观察数分钟,压力并不降低。

气胸除外伤或诊治用人工气胸外均称为自发性气胸,自发性气胸大多由于胸膜下气肿泡破裂引起,也见于胸膜下病灶或空洞溃破胸膜粘连带撕裂等原因。胸膜下气肿泡可为先天性,也可为后天性;前者系先天性弹力纤维发育不良肺泡壁弹性减退,扩张后形成肺大泡,多见于瘦长型男性肺部X线检查无明显疾病,后者较常见于阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶的基础上,细支气谈判
半阻塞扭曲,产生活瓣机制而形成气肿泡,胀大的气肿泡因营养循环障碍而退行变性,以致在咳嗽或肺内压增高时破裂。

1、创伤后气胸:胸部被锐器刺伤后引起;

2、原发性气胸:没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸,多见于20-40岁的青壮年,男性多见;

患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素,但也有在睡眠中发生气胸者,病人突感一侧胸痛、气急、憋气,可有咳嗽、但痰少,小量闭合性气胸先有气急,但数小时后逐渐平稳,X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患,病人常不能平卧。如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时,即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。

【临床类型】

【临床表现】

自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见,其次是特发性气胸。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂,其中血管破裂,可以形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施时,从高压环境突然进入低压环境,以及持续正压人工呼吸加压过高等,均可发生气胸。抬举重物等用力动作,咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。

胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成,是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损,空气进入胸膜腔,称为气胸(pneumothorax)。此时胸膜腔内压力升高,甚至负压变成正压,使肺脏压缩,静脉回心血流受阻,产生不同程度的肺、心功能障碍。

【病因和发病机制】

2.继发性气胸:为支气管肺疾患破入胸腔形成气胸。如慢性支气管炎,尘肺支气管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患,肺间质纤维化,蜂窝肺和支气管肺癌部分闭塞气道产生的泡性肺气肿和肺大泡,以及靠近胸膜的化脓性肺炎,肺脓肿结核性空洞,肺真菌病,先天性肺囊肿等

【概述】

二、张力性气胸(高压性):

三、开放性气胸(交通性):

根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响,将自发性气胸分为以下三种类型:

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