澳门新葡新京官方网站下载来自张琪实践的用药配伍经验

摘要:诸药配合,在固护下中两焦之阴的基础上抑肝降胃,清热利湿,滋阴而不助湿,利湿而不伤阴,使一身湿热从小便而出,阴虚之浮阳得以下潜,从而身轻神爽。

虽已立秋,但现在仍属于三伏季节,是一年最热的时候,且降雨较多,形成湿热天气,外感暑温疾病多发。温病学对此多有论述,现重温经典理论,思考临证如何治疗暑温病。

国医大师张琪从医60余载,崇尚经典著作,吸收各家之长,精于辨证论治,临床经验丰富,擅长治疗肝肾病、冠心病等。著有《脉学刍议》、《张琪临证经验荟要》、《张琪临床经验辑要》等。笔者通过学习有关著作,现总结其用药配伍特色经验如下。

孔少华先生乃四大名医之一孔伯华先生之子,自幼随父侍医,秉承家学,师古不泥,立论新异。临床近五十年,无论在温病还是杂病方面均有着显著疗效和独到特点,尤其以温病理论在治疗内科杂病方面,颇有建树,自成体系。

何为暑温

理论研究重实践

临症经验及特点

暑温,感受暑热病邪引起的急性外感热病。起病急骤,传变迅速,初起即见阳明气分热盛表现,病程中易化火伤津耗气,多有闭窍动风之变,多发于炎夏盛暑之季。

张琪认为:伤寒与温病同是外感病,后者是前者的延续和发展,无疑可以统一。如果能撰写一部外感病专著,熔各家学派之特长于一炉,将是对中医治疗急性热病的一大贡献。辨证必须认识证和辨证的涵义,证要标准化、规范化,临床要抓主症,辨证与辨病相结合。发热有三阳合病、伏邪、肺痨兼外感、阴毒、气虚、阴虚6种,应根据辨证采用疏邪解表、透邪外出、清热疏解、解肌化毒、甘温除热、养阴益气等方药治疗,才能获效。治疗慢性肾小球疾病时,宣肺解表、利水清热用加味越婢汤,宣肺温肾利水用加味麻辛附子桂甘姜枣汤,清利三焦水热用增味疏凿饮子,清热利湿和中用中满分消丸化裁,温中散寒除湿用中满分消汤加减,清利湿热、散结逐瘀用加味牡蛎泽泻饮,温肾健脾、清肺利水用花粉瞿麦汤,健脾行气利水用茯苓利水汤,化瘀利水用坤芍利水汤(益母草、赤芍、茯苓、泽泻、桃仁、红花、白花蛇舌草、萹蓄、瞿麦、甘草),益气养阴、清利湿热用清心莲子饮,补气健脾、升阳除湿用升阳益胃汤,补肾摄精用八味肾气丸加味,清热利湿解毒用利湿解毒饮(土茯苓、萆薢、白花蛇舌草、萹蓄、竹叶、山药、苡仁、滑石、通草、茅根),健脾益肾、清利湿热用山药固下汤(生山药、芡实、莲子、黄柏、车前子、山萸、萆薢、菟丝子、坤草、甘草),滋阴补肾、平肝潜阳用育阴潜阳汤,均可视证加减,方获良效。

伤寒学说与温病学说,在临床中不仅可以应用于热性病的治疗,也均可有效指导各种内科杂症的治疗。伤寒学派善用古方,也称经方派;温病学派喜用凉药,故也称时方派;两个学说一寒一热,似乎互相矛盾,但实质是一脉相承,互相补充。

暑热病邪是在炎夏盛暑时形成的具有强烈火热性质的一种外感病邪。夏暑之时天暑下迫,地湿上蒸,暑热易兼挟湿邪。感受暑热病邪即时而发的温病称暑温,伏而至秋冬才发者称伏暑。

澳门新葡新京官方网站下载,治疗法则不泥古

其实这正是医学领域里有所发现和创新之体现。所以,我以为无论经方时方,只要方与证合,即可大胆放手使用,不必拘泥,但临床上须随证加减,灵活掌握,尤以辩证之有无错误为第一要旨。

暑温属温病范畴,是夏令季节的常见病。吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。《温病条辨·上焦篇》:“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”

张琪在临床方面,重视治法研究。如心系疾病采用益气活血、益气通阳宣痹、温补心阳、益气养血宁心、益气通阳滋阴、健脾益心、疏肝和胃宁心、活血化瘀、豁痰宁心、温阳益气通络等十法;顽固性血尿采用清热利湿解毒止血、疏风清热利湿解毒、泄热逐瘀凉血止血、益气阴利湿热止血、益气清热凉血止血、滋阴补肾降火、温肾清热利湿止血、健脾补肾益气摄血等八法,并有医案验证。温病分温热、湿热两类,温热有风温、春温、暑温、秋燥、冬温,湿热分湿温、伏暑等,按卫气分证、中焦证、营血分证,均采取相应方药治疗。眩晕分风阳内动、肝血不足、肾精亏损、气血亏虚、痰浊上泛、气血瘀阻六型论治;头痛、咳嗽均按外感、内伤两类;劳淋分发作、转化、恢复三期分型治疗,效果显著。

余自幼随父学医,览轩、岐、仲景之书,勤读王冰所注内经之素问,苦忆温病条辨之文章,明伤寒之论理、金匱之成方,几十年临证中,细心推求病之所在,因时因地,辩证施治,灵活用药,于危急险要之证,应手而愈者甚多,诚信徐大椿之用药如用兵之妙。以下就个人临床体会及用药经验在这里提出,与医案部分遥相呼应,便于掌握。

暑邪具有强烈的季节性,且与湿密切相关。故叶天士说:“夏暑发自阳明、暑必兼湿。”吴鞠通认为:“不得言温而避暑,言暑而遗湿。”王孟英认为欠妥而更改为“暑多夹湿”。暑温与湿温同属于湿热类范畴,临床症状有相似性,需要理解二者的异同与鉴别。一者,从暑温、湿温发病时间上鉴别,如《温病条辨》曰:“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”暑乃夏月主气,一般认为暑温的发病多在小暑与大暑间,而湿温的发病,多在长夏初秋。小暑与大暑,长夏秋初,实即农历六月、七月期间,已入伏天,正值一年最热气候。二者,从偏热偏湿来鉴别。《温病条辨·上焦篇》:“暑兼湿热,偏于暑之热者,为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者,两解之,各宜分晓,不可混也。”

而慢性肝炎多以柔肝疏肝健脾为主,用自拟慢肝复康汤(柴胡、白芍、枳实、甘草、茯苓、白术),随证加减;肝炎后肝硬化用自拟软肝化癥煎(柴胡、白芍、青皮、郁金、人参、白术、茯苓、黄芪、山萸、枸杞子、炙鳖甲、茵陈。虎杖、黄连、公英),若兼腹水,少则用加味茯苓导水汤(白术、茯苓、猪苓、泽泻、广木香、木瓜、槟榔、砂仁、紫苏、陈皮、枳壳、党参、甘草),多则用藻朴合剂(海藻、厚朴、黑白丑、木香、槟榔、生姜、人参、白术、茯苓、知母、花粉),无论多少均可用中满分消丸,以上三方有消补兼施,软肝护肝作用,对于恢复功能、消除腹水有良效,这是他不拘泥古法的例证。

临床观察中发现,大多数疾病用经方能治,用时方也能治;少数疾病有些用经方效果好,但更多用时方效果好。即使是经方、时方都能治的疾病也往往是时方方法更稳妥。这是因为什么呢?

暑温分类及致病特点

权衡用药知达变

笔者以为:这跟现代人的体质与疾病谱有关。现代人阴虚湿热者多而阳虚者少,原因诸多。尽管生活水平提高,各方面的保障增强,平均寿命也不断延长,但同时也产生了一些问题:一是饮食方面,热量较高,摄入多而运动量少,摄入的没有充分利用,也不能彻底代谢排出,积留体内,就是湿热;二为工作紧张,精神压力大,睡眠时间短,这些都会伤阴;三是过食辛辣厚味也会伤阴助湿。

暑温分类:从不同角度看有不同的分类,如可分为阳暑、阴暑;暑温、暑湿;暑温本病、暑温夹湿等。从临床上看,暑邪致病可以兼夹湿邪,也可以不兼夹湿邪,前者引起的温病有暑湿,后者引起的温病主要是暑温。因此将暑温分为暑温、暑湿强调了湿在病因病机中的重要性。

张琪在用药方面,更是权衡轻重,知常达变。如治疗内伤咳嗽按五脏咳论治,肺咳属寒用苓甘五味姜辛汤加人参,属热用清肺汤,属阴亏用百合固金汤;肝咳用泻白散加味;脾咳用张锡纯理饮汤;心咳用加味真武汤;肾咳用参赭镇气汤。胃病属脾胃虚寒用理中丸加减,寒热互结用半夏泻心汤,气郁中寒用吴茱萸汤加味,食物积滞用加味枳术汤,胃阴不足用甘露饮化裁,肝胃不和用柴胡疏肝散加减,胃络瘀阻用血府逐瘀汤,寒热蛔厥用乌梅丸等。

中医认为睡眠是一个养阴的过程,天人相应,晚上阳入于阴,人即入睡,可现在人们往往要接近甚至超过午夜才睡,午夜正是阴气最盛之时,此时不睡更易伤阴。

暑邪致病特点:具有明显季节性;发病可径犯阳明;易伤津耗气;易致闭窍动风;暑多夹湿。

中风分2期10型,其中有不少自拟方,如治痰热内阻用涤热醒神汤(半夏、胆星、橘红、石菖蒲、郁金、黄芩、生地、寸冬、玄参、生大黄、芒硝、水蛭、三七),肝风内动用潜阳平肝汤(生地、玄参、枣仁、生赭石、珍珠母、川连、柏子仁、生龙牡、甘菊、夏枯草、怀牛膝),脉络瘀阻用疏风活血汤(钩藤、菊花、独活、黄芩、生石膏、赤芍、全蝎、红花、丹参、川芎),只要药机相契,定获满意疗效。

另外,内经云:年过四十,阴气自半。现在中老年患者占了很大比重,这一部分人肝肾阴虚的尤多。因此综观现代人的体质,儿童和青壮年多为实热或湿热,而中老年多为阴虚肝热或阴虚湿热。故治疗中注重清热化湿与滋阴,疗效会显著增加,而这往往是后世温病学派的特长。经方药偏温燥,虽然在方证相对时效如桴鼓,但对有内热或阴分不足者产生诸多不适,而且更易伤阴。这就是为什么有人说古方不治今病的原因。

卫气营血辨证诊疗

痹证由于经久不愈,张琪总结出“治痹十法”,仅举4方:一方益气养血、祛风除湿用独活、秦艽、防风、川芎、当归、熟地、白芍、桂枝、党参、黄芪、牛膝;二方养血清热、祛风除湿用秦艽、生石膏、羌活、独活、黄芩、防风、生地、当归、川芎、赤芍、白芷、细辛、苍术;四方清热利湿、舒筋活络用穿山龙、地龙、丁公藤、薏苡仁、苍术、黄柏、知母、白芍、牛膝、萆薢、茯苓、甘草;五方祛寒除湿、温经通络用炙川乌、麻黄、赤芍、桂枝、黄芪、干姜、白术、茯苓、甘草等。只要掌握扶正祛邪、祛风除湿、清热通络、活血化瘀等大法,定能克敌制胜。

先父孔伯华在温病和杂病治疗上有着独特的见解。笔者在继承其学术基础上针对当今实际情况有所发挥,概括如下:

从整体而言,暑为阳邪,故治则为清暑泄热,治疗沿用明代医学家张凤逵《伤暑全书》所归纳的:“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛。”暑温初起时,辛凉清气、涤暑泄热;暑温伤津耗气,则用甘寒以清热生津益气;后期损伤肾阴,以甘酸益气敛津、酸苦泄热。而王伦曰:“治暑之法,清心利小便最好”,则是强调了暑邪易犯心包和暑多夹湿的特点,清热利湿给邪以出路,使湿热从小便排出。

参酌己见创新方

一、儿童和青壮年体质多为实热或湿热,中老年体质多为阴虚肝热或阴虚湿热。

卫气营血的病机传变,是温病转归的普遍规律。暑温热性重,同样适用卫气营血辨证指导。暑温传变过程分为两类:不夹湿、以暑热为主的暑温,或称为暑温本病;夹湿的暑温,或称为暑温夹湿、暑湿。

由于他长期积累经验,还创制了许多新方剂:如治顽咳用和胃清痰汤(黄芩、麦冬、瓜蒌、大黄、莱菔子、杏仁、半夏、黄连、紫菀、芦根);外感兼痰浊用加味柴达饮(柴胡、黄芩、半夏、草果仁、槟榔、川朴、枳壳、生石膏、银花、甘草);糖尿病用益气滋阴饮(黄芪、人参、玉竹、生地、山药、枸杞子、天冬、菟丝子、女贞子、玄参);尿崩症用补肾壮阳固摄汤(菟丝子、五味子、益智仁、煅龙骨、煅牡蛎、麦冬、熟地、茯苓、石莲子、附子、甘草);尿路结石用消坚排石汤(金钱草、三棱、莪术、内金、丹参、赤芍、红花、牡丹皮、瞿麦、萹蓄、滑石、车前子、桃仁);高脂血症用决明子饮(决明子、钩藤、菊花、生地、玄参、赤芍、桃仁、当归、川芎、枳壳、甘草、黄芩);贲门失弛缓症用益气滋阴镇逆汤(石斛、北沙参、生熟地、当归、太子参、生赭石、清半夏、枳实、郁李仁、佛手、知母、桃仁、寸冬、甘草);静脉炎用活血解毒饮子(丹参、当归、王不留、皂刺、甲珠、红花、公英、双花、黄芪、甘草、乳香、赤芍、牛膝、地龙);瘿瘤瘰疬用瘰瘿内消饮(海藻、夏枯草、炮山甲、皂角刺、连翘、玄参、香附、青皮、柴胡、当归、川芎、丹皮);小儿慢脾风用理脾镇惊汤(白术、红人参、茯苓、半夏、藿香、砂仁、全蝎、葛根、扁豆、甘草、胡椒)等。用于临床,常获奇效。

二、外感病伤寒者少,温病者多,且伏邪温病较常见。伏邪的本质是阴虚内热或兼湿邪。

暑邪首犯阳明,在气分阶段,以夹湿与否来看其传变,若不夹湿邪则以暑热为主,则按照卫气营血传变。若夹湿,则多留恋气分、暑湿之邪弥漫三焦。

另外,对于一些方药如血府逐瘀汤、升阳益胃汤、川芎肉桂汤、木香流气饮、复元活血汤、当归四逆汤、黄连阿胶汤,以及大黄、代赭石、附子、黄芪等,皆有自己独特的见解,这些来自实践的经验,可谓弥足珍贵!

三、因内热阴虚者且多兼湿邪,故外感病感邪后化热较快。治疗上要注重及时清热并兼顾养阴利湿。

暑温本病的治疗原则以清暑泄热为主,白虎汤、白虎加人参汤是正治方。暑伤津气则清热涤暑、益气生津,选王氏清暑益气汤;津气欲脱,则生脉益气敛津固脱;热结肠腑,则调胃承气汤、解毒承气汤通腑泄热。

四、治疗内伤病也常以温病伏邪学说为指导,注重滋阴化湿,立滋潜渗化和调方,临床许多病都可在此方基础上加减治疗。

暑温夹湿的治疗原则以清暑祛湿为主,暑湿在卫,则透邪达表、涤暑化湿,用卫分宣湿饮、新加香薷饮;暑湿困阻中焦,则清热化湿,用白虎加苍术汤;暑湿弥漫三焦,用三石汤清热利湿、宣通三焦;暑湿伤气,则用李东垣清暑益气汤清暑化湿、培元和中;暑湿未净、蒙扰清阳,用清络饮清化暑湿余邪。

笔者总结临床上常见疾病一般可分为三类。

暑邪热性明显,更容易入营入血。由气入营血分为常规传变,多因热盛,或者湿热化燥后热入营血。热入营血后则按营血分论治。暑入心营,清营泄热、清心开窍,用清营汤、安宫牛黄丸等;气营两燔,清气凉营、解毒救阴,用玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方;暑热动风,清泄暑热、息风止痉,用羚角钩藤汤;暑入血分,凉血解毒,窍闭者则清心开窍,用神犀丹合安宫牛黄丸;暑伤肺络,凉血安络、清暑保肺,用犀角地黄汤合黄连解毒汤。

第一类是外感病,病位常在上焦,多为肺热,兼见中下两焦之病。

热病后期,多伤津耗气。热邪轻浅者多耗伤上焦肺胃津液,热邪重者则耗伤人体下焦肝肾真阴。暑温后期,暑伤心肾,清心火、滋肾水,以连梅汤;暑热未净,痰瘀滞络,清解余邪、化痰祛瘀,用三甲散加减。

第二类为内伤病,中焦痰湿为患,兼及上焦,常见脾胃病及心脏病。

暑温治疗规律

第三类为内伤病之阴虚肝热脾湿,病位以下焦为主,兼及中上两焦。

从常见证型、治则治法来看,暑温的治疗亦遵循一般温病的传变规律。需要格外注意的是暑热的火热之性更加突出,从而易导致变证的出现,夹湿之后证型更加复杂,但仍以暑邪为主,治疗上仍以清暑为要。在具体临床过程中,需要注意以下几个方面:

针对此三类病证,临床中常以三条线来论治。简述如下:

暑温初起治阳明

一、外感病证

凡病温者,始于上焦。暑热热变最速,常跳过卫分而直达气分,出现大热、大汗、大渴、脉洪大等阳明症状。故治疗以白虎汤为主,气虚脉芤则加人参。叶天士提出的“夏暑发自阳明”即提示本病初起可见阳明病的特点。

第一条线是针对上焦之外感病初起。今天的外感病多以风温为主,针对当今内热者多,化热迅速的特点,余治疗风温往往辛凉轻剂、平剂、重剂一起用,即桑菊饮、银翘散、白虎汤一起用,辛凉解表与清里同施,常能取到药进热退之功。在清热疏表的同时,常加利湿与滋阴之品,如霍石斛,炒知柏、滑石块之类。

吴鞠通曰:“伏暑、暑温、湿温证本一源,前后互参,不可偏执”。因此暑温亦可参看伏暑、湿温诊治,查《温病条辨·上焦篇》:“太阴伏暑,舌白,口渴有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之,脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法;脉虚大而芤者,仍用人参白虎法”。伏暑为感受暑邪,过时而发,发于秋冬季节。伏暑初起用银翘散加减,可加入石膏、黄芩,制方意在从辛凉平剂向辛凉重剂过渡,以辛凉清气为治疗大法。因此,国医大师张镜人说:“暑温初起,手太阴症尚显者,同样可宗银翘散加减,白虎的应用还需更进一层。”

一般风温常用方如下:

对于暑温初起,如有卫分表证,仍以银翘散辛凉为主,同时考虑暑邪热重的特点,增加清热力度,常用银翘散合白虎汤。

生石膏30克、薄荷叶5克、地骨皮10克、炒知柏各10克、霜桑叶10克、杭菊花10克、金银花15克、金银藤30克、青连翘10克、全蝉衣10克、大青叶15克、条黄芩10克、鲜苇根30克、滑石块15克、鲜石斛30克

涤暑化湿

其中薄荷叶与地骨皮合用,解表退热效果极佳,解表同时又兼有护阴之功,临床观察并无敛邪之弊;全蝉衣、大青叶合用利咽止痛效果很好。肢体酸痛者,加嫩桑枝30克。里热盛者加羚羊镑1.5克先煎,紫雪一支冲服。临床上体会大多数外感热病初起皆是属于此种类型。

暑温因热重且多夹湿,故容易蒙蔽心窍,出现神志异常。此时需要辨别湿、热的比例轻重而调整治疗。暑温与其他温病相比,热邪更重,只不过以暑温来代指比温热更重一层的热,而不是一定要发生在夏季。如在秋冬季节,若有暑温病的症状,仍可以称之为感受暑邪,因为是过时而发的伏邪,故称之为伏暑。

此方为解表清里之剂,应用时须注意生石膏一味。外感初起时,若热仍在表,尚未入里者,不可用;平素胃弱者,宜慎用;脉浮大中空者,为里虚,不可用,当用甘温除热之品。但临床所见,外感入里化热者为多,大多数情况都属于生石膏应用范围。

夏季暑热既盛,雨湿也较多,天暑下逼,地湿上蒸,热邪与湿热相合,故暑邪每多兼湿,其致病可形成暑温挟湿之证。加之湿邪易阻气机、易犯中焦脾胃,故治疗暑温夹湿,调畅气机显得额外重要。

有医生认为生石膏为大寒之品,应用时非常谨慎,其实生石膏味辛性微寒,质重气轻,既能解表发汗,又能清气泄火,一般确属热证,无论外感内伤,只要不是气血虚弱,或湿遏热伏者,但用无妨,取效甚捷。关于生石膏的应用,先父孔伯华先生在其《石膏药性辨》中论之甚详。

涤暑即是清热,故涤暑化湿属于清热利湿范畴。如果阳明热盛,又有湿困于脾,治宜白虎加苍术汤。此方既可清阳明之热,又可燥太阴之湿。若暑湿蔓延三焦,出现舌苔黄滑,胸闷脘痞,不甚渴饮,小便短赤之症,治疗当用三石汤。如果暑湿并重,当用杏仁滑石汤。

另外,夏秋之际,暑湿偏盛,此时的外感热病常伴有吐泻中满、周身困顿等湿浊阻于中焦之证,对此类外感热病,以藿香正气、三仁汤之类加减,常用方如下:

《吴鞠通医案》中,吴鞠通提出“手太阴之证多,一以化肺气为主”的治疗理念,方用三仁汤为底方宣畅三焦,加入银花、连翘、滑石以增强清热利湿,荷叶、藿香、白扁豆花辛凉芳化等,称之为“冷香合辛凉法”。因此,暑温病里以手太阴证湿邪明显者,仍可考虑遵循三仁汤思路治法。至于其他常用来清热祛湿的连朴饮、甘露消毒丹等亦可据证加减应用。

藿香梗10克、紫苏叶5克、大腹皮10克、薄荷叶5克、金银花15克、青连翘10克、条黄芩10克、川黄连5克、滑石块15克、白通草5克、杏仁泥10克、白豆蔻5克、生薏苡仁30克、茅苇根各15克、法半夏10克、霜桑叶10克、杭菊花10克

吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第24条自注中特别指出:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、厚朴用辛温,而余则佐以辛凉。”验之临床,暑温亦有不挟湿者,若不夹湿邪的暑温病,辛温之品当慎用。

还有一种阴虚挟湿的发热比较少见,症见阴虚低热,下午潮热,以青蒿鳖甲汤加减。

益气养阴

阴虚与湿热交织在一起的低热往往比较缠绵难愈,见症午后潮热,舌苔黄腻,以青蒿鳖甲汤合三仁汤加减:

阳明热盛而气津耗伤者,宜用白虎加人参汤治疗。汗为心之液,为阳气之载体,若暑热之邪迫津外泄,气随汗出,见汗出不止、脉象散大而欲脱者,应急予生脉散以益气生津固脱。

生鳖甲15克、嫩青蒿10克、地骨皮10克、生知柏各10克、金银花15克、青连翘10克、杏仁泥10克、白豆蔻5克、生薏苡仁30、鲜茅苇根各30克、鲜石斛30克、鲜生地30克、滑石块15克

吴鞠通在暑温篇,紧随白虎汤、白虎加人参汤条文,给出李东垣清暑益气汤。本方应用关键点在于条文指出的“发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟”,当为“内暑兼阴湿之变也”。李东垣清暑益气汤是在补中益气汤的基础上化裁而成,方偏于温燥。吴鞠通称之为辛甘化阳酸甘化阴复法,一般认为本方益气祛湿,适用于素有脾气虚弱的暑伤气阴而挟湿之证。因暑为热邪,故临证以据证应用,不可拘泥于方名。如吴鞠通自注曰:“细按此证,恰可与清暑益气汤,曰可者,仅可而有所未尽之词,尚望遇是证者,临时斟酌尽善。”
且强调“虚者得宜,实者禁用;汗不出而但热者禁用”。

以上是余临床门诊常见之外感病的论治。当然,温病失治或治疗不当,由表及里,变证很多,当依卫气营血三焦辩证论治,前人论治甚详,此不赘述。

王孟英谓李东垣之方虽有清暑之名,而无清暑之实,主张用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶等以清暑热而益元气,后世称为王氏清暑益气汤,适用于暑伤气津之证。若挟湿邪,则不相宜。

二、内伤病证

暑温热邪伤阴耗气,虚则补之,自然需要益气养阴,但不能不顾湿邪之有无而一味养阴,更不可误作阴虚而妄投阴柔腻补。凡暑中夹湿者须防阴药与湿邪相结,正如叶天士所所说的“阴柔之药妨胃助浊”,甚则停留于三焦而出现其他变证。

第二条线是针对中焦脾湿为患。余则认为当今社会条件下脾阳虚脾气虚的患者比较少见,而主要矛盾是肝胃不和,湿阻中焦不化,进而升降失常。当以二陈汤健脾化湿和胃通降为主,稍佐舒肝之品。二陈汤中常以橘子核络代替橘子皮,以增强理气通络之力,并常加旋复花、生赭石以降逆,炒枳壳、全瓜蒌、莱菔子、大腹皮等下气通腑,六神曲、白豆蔻和胃消食,舒肝不用柴胡,以防其竭肝阴,而用香附郁金,并加霍石斛以养胃阴。基本方如下:

甘苦合化利小便

橘子络核各15克、生赭石12克、旋复花12克法半夏10克、云茯苓30克、炒枳壳10克、六神曲10克、白豆蔻5克、香附米10克、滑石块15克、霍石斛30克、全瓜蒌30克、莱菔子10克

吴鞠通“甘苦合化利小便法”亦为临床常用治法,其在中焦篇第29条:“阳明温病,无汗,实证未剧,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黄汤主之”。吴鞠通称之为甘苦合化阴气法,方用生地、麦冬、元参、苇根汁,加入黄芩、黄连、黄柏、银花露、甘草。可以认为是黄芩、黄连、黄柏苦寒清热合入增液汤滋阴润燥加减,以甘寒、苦寒合化。组方类似于加减玉女煎,即滋阴兼以清热。本方服药后以“小便得利为度”。《吴鞠通医案》中,吴鞠通自解:“盖热伤阴液,小便无由而生,故以甘润益水之源;小肠火腑,非苦不通,为邪热所助,故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆腻,苦得甘则不刚燥,合而成功也。”
吴鞠通自誉此法为“温热门中诚为利小便之上上妙法。”

中焦之痰湿郁结,常累及上下两焦,脾为生痰之源,肺为储痰之器,咳嗽痰多者余常伍以二陈汤,健脾燥湿化痰,效果甚佳。

新加香薷饮治阴暑

上焦之循环系统疾病,余认为淤血为患者并不多,而以痰湿阻络者为主,因此临床常以温胆汤化痰通络加减,基本方如下:

吴鞠通在上焦篇第24条新加香薷饮自注中特别指出:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、浓朴用辛温,而余则佐以辛凉。”验之临床,暑温治疗需要辨别热、湿之多寡比例,《景岳全书·杂证谟》曰:“阴暑者因暑而受寒者”。若暑温初起以湿为多,自然表现为湿邪特点,热象偏轻,称为阴暑,治以新加香薷饮“辛温复辛凉法”以散寒、化湿、清暑。若不挟湿者,仍以清暑为要,辛温之品当慎用,不可一概而论。

橘子核络各15克、法半夏10克、云茯苓30克、炙甘草3克、炒枳壳10克、全瓜蒌30克、青竹茹15克、香附米10克、紫苏梗5克、桑寄生30克、六神曲10克、霍石斛30克、滑石块15克、血琥珀5克

暑温属温热,治热以寒,兼以祛湿。但对暑热夹湿者,或体弱脾胃阳虚者,不可妄施寒凉攻下,以避免伤及中焦脾胃。暑多夹湿,湿为阴邪,而暑易伤津耗气,故临床还要细细体会清暑养阴不碍湿,祛湿不助热不伤阴的治疗原则。

余体会此方中法半夏为燥湿化痰之主药,能振奋胸中阳气,具有强心作用,临床体会,此方治疗痰湿阻络之胸闷胸痛疗效甚佳。而他医常用活血温通之法,常有辛窜伤阴之弊。

心气阴两虚者加生脉饮:南北沙参各15克、麦冬10克、五味子3克,重者以西洋参5克代替沙参。

可以看出,余在治疗心脏病时一般不用活血温通之法,此方与中焦脾胃方相近,故同为一条线。

三、内伤病之阴虚肝热脾湿

第三条线是针对今人阴虚肝热脾湿而设。侧重在中下两焦。

今天的中老年人阴虚肝热脾者多,临床上诸多病症皆是阴虚肝热脾湿为患,余将温病伏邪学说引入内科,立滋潜渗化和调方,注重滋阴清热化湿,每收良好效果,其方如下:

生牡蛎15克、生石决明30克、生代赭石12克、旋复花12克、桑寄生30克、炒知母、炒黄柏各10克、川牛膝15克、滑石块5克、橘核、橘络各15克、法半夏20克、云茯苓30克、霍石斛30克、血琥珀5克

此方着力于中下两焦。其中生牡蛎、生石决明咸寒入下焦,滋阴平肝潜阳,生赭石旋复花镇肝降胃,四药相配,共奏滋潜顺降之功,炒知柏滋肝肾阴分而清虚火,桑寄生平补肝肾而通经络,川牛膝引气血与诸药下行,滑石块清热利湿、使湿热从小便而走,橘子核、法半夏、云茯苓运脾化湿,霍石斛养胃阴,橘子络通络化湿以助寄生,琥珀取其活血安神并助化湿利湿。橘子核温理下焦之气以防知柏之凉遏。

诸药配合,在固护下中两焦之阴的基础上抑肝降胃,清热利湿,滋阴而不助湿,利湿而不伤阴,使一身湿热从小便而出,阴虚之浮阳得以下潜,从而身轻神爽。此方运用极为广泛,加减可以治疗高血压、中风、糖尿病,妇科疾病,更年期综合征,多种肿瘤等多种疾病,余临床一半以上的病人均以此方加减。

以上是余治疗常见疾病的基本思路,上焦肺系外感一条线,上焦心系与中焦肝胆脾胃一条线,中下焦阴虚湿热一条线。余认为以此三条线辩证施治、随证化裁,治疗一般常见疾病皆能取得较好疗效。

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