老中医用丹栀逍遥散加味治疗不寐

摘要:5年来,渐起夜寐不佳,病初夜寐梦扰,尚能安睡 4~5 小时,病久仅可入眠
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小时,以致烦躁易怒、心悸、恶心、晨起头晕而痛、神疲乏力。发病以来,月经周期提前,经期延长,经来腹痛。未及更年,乍寒乍热频作。本次月经方净。素有子宫腺肌症史。

“时下,因工作节奏加快、社会竞争不断加剧,以及人们日常生活欠规律等因素,失眠带来的危害对人群的影响越来越严重,短暂失眠可致头昏、头痛、食欲下降、精神不振和记忆力减退,而持续性失眠则极易引起血压、血糖、血脂升高,导致心脑血管的并发症,甚至造成内分泌失调而促发精神障碍。”近日,黑龙江省神志医院院长、中华中医药学会神志病分会主任委员赵永厚博士在接受记者采访时指出,对失眠症要引起高度重视,尤其应防范严重心神失养所致抑郁情绪引发的自杀或精神运动型症状。

不寐多由心神失养或不安引起,以经常不能获得正常睡眠为特征的病证,主要表现为睡眠时间、深度不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重者彻夜不寐,多病程较长,常伴见神疲乏力,头晕头痛,心悸健忘及心神不宁,如疲劳、心境紊乱、社交不适、工作生活能力受损等。其病因与心肝脾肾阴虚及阴血不足有关,其病位在心,主要病机为心肝脾肾阴阳失调,气血失和,心神失养。其病性虽有虚实之分,但临床多见长期不寐致心肾两虚、阴虚血少、虚火内扰而心失所养者。阴虚血少,阴虚阳亢故虚烦少寐,心悸神疲;心动神摇于上则精摇于下;血燥精枯,故大便不利;心火上炎,舌为心之外候故口舌生疮;阴虚生内热,虚火内扰,故见手足心热。《古今名医方论》曰:心者主火,而所以主者神也。神衰则火为患,故补心者必清其火而神始安。”故用天王补心丹滋阴养血、补心安神。

分享一则名老中医王晖老师用丹栀逍遥散加味治疗不寐的医案,其中一些经验,值得学习。

失眠中医称不寐,以经常性不能获得正常睡眠为主要特征,是中医神志病中常见的一种病证。不寐病名出自《难经・第四十六难》,中医古籍中亦有“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”、“不眠”、“少寐”等名称。临证轻者入寐困难,时寐时醒,醒后不能再寐,或寐而不酣;重者可彻夜不寐。人体正常睡眠乃阴阳之气自然而有规律地转化结果,这种规律如果被破坏,就可导致不寐症。其病因、病机主要有虚实两方面,实者为七情内伤、肝失条达、饮食失节、痰热上扰;虚者为心肾不交、水火不济、劳倦过度、心脾两虚。

天王补心丹出自《摄生总要》:“心者神明之官也。忧愁思虑则伤心,神明受伤则主不明而十二官危,故健忘怔忡;心主血,血燥则津枯,故大便不利;舌为之外候,心火上炎,故口舌生疮。是丸以生地为君,取其下入足少阴以滋水,主水盛可以伏火,况地黄为血分要药,一能入手少阴也。枣仁、远志、柏子仁养心神也;当归、丹参、玄参、生心血也;二冬助其津液;五味收其耗散;参苓补其气虚,以桔梗为使者,欲载诸药入心,不使之速下也。”又《名医方论》柯运伯:“心者主火,而所以主神也,神衰则火为患,故补心者,必清其火,而安其神。补心丹用生地为君,取其下足少阴以滋肾水主,水盛可以伏火,此非补心之阳,补心之神耳!……清气如无柏子仁,补血如无酸枣仁,其神存耳;参苓之甘以补心气,五味子之酸以收心气,二冬之寒以清气分之火,心气和而神自归矣;当归之甘以生心血,玄参之咸以补心血,丹参之寒以清血中之火,心血足而神自藏矣。更能假桔梗为舟楫,远志为向导,和诸药入心而安神明。”

肝脾失调,心神失养:

辨证三要点

典型病案:张某,男,50岁。2005年5月16日就诊。不寐反复发作3年,加重3个月。3年前每因劳累后出现入睡困难,多梦易醒,醒后难眠,寐时多则2~3小时,少则终夜不寐。曾口服安定片,谷维素等药治疗无显效。近1个月来,又由过劳上述症状加重,每夜入睡2小时左右,伴有心悸不安,头晕乏力,肢倦神疲,手足心热,口干少津,舌红苔少,脉细数。遂辨为不寐属阴亏血少,心气不足型。治以滋阴养血,补心安神。方用天王补心丹加味:生地黄15g,玄参15g,柏子仁15g,酸枣仁25g,当归15g,天冬15g,麦冬15g,人参10g,丹参15g,茯苓15g,五味子10g,远志15g,磁石30g,生龙骨30g,桔梗10g。七剂,水煎服,日一剂,分早中晚三次温服。

丹栀逍遥散加味治疗不寐

赵永厚博士指出,临床对不寐症的辨证宜遵循三个要点。

二诊:服药后睡眠改善,每夜入睡4小时,心悸不安,头晕乏力,手足心热,肢倦神疲,均缓解;但仍入睡困难,心烦多梦,口干;舌红苔薄,脉细略数。上方重用酸枣仁30g,麦冬25g。七剂,水煎服,日一剂,分早中晚三次温服。

汪某,女,47 岁。2015 年 4 月 30 日初诊。

一是辨轻重不寐的病证轻重,与其病因、病程长短有关,要通过不同的临床表现加以辨别。轻证为少眠或不眠,重者彻夜不眠;轻者数日即安,重者成年累月不解,苦于入睡困难。

三诊:服药后诸症大减,每夜入睡6小时,偶有心烦,舌淡红,苔白,脉细。继服上方,七剂,水煎服。

主诉:寐差伴头痛 5 年余。

二是辨虚实不寐的病性有虚实之分。虚证属阴血不足、心脑失其所养,表现为体质瘦弱、面色无华、神疲懒言、心悸健忘,多因脾失化源、肝失藏血、肾失藏精、脑海空虚所致。实证为火盛扰心、或瘀血阻滞,表现为心烦易怒、口苦咽干、便秘溲赤、胸闷且痛,多由心火亢盛、肝郁化火、痰火郁滞、气血阻滞所致。

四诊:病情明显好转、稳定,每夜入睡7小时以上,且醒后疲惫尽去,精神悦愉,舌淡红,苔薄白,脉缓。守方十剂以固疗效,随访一年,未见复发。

病史:5年来,渐起夜寐不佳,病初夜寐梦扰,尚能安睡 4~5 小时,病久仅可入眠
1~2
小时,以致烦躁易怒、心悸、恶心、晨起头晕而痛、神疲乏力。发病以来,月经周期提前,经期延长,经来腹痛。未及更年,乍寒乍热频作。本次月经方净。素有子宫腺肌症史。

三是辨受病脏腑不寐的主要病位在心脑。由于心神被扰或心神失养、神不守舍而致不寐。亦因肾精亏虚、脑海失滋、神不守持而致失眠。同时,其他脏腑如肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调,也可扰动心脑之神而致不寐。如急躁易怒而不寐者,多为肝火内扰;入睡后易惊醒者,多为心胆虚怯;面色少华,肢倦神疲而不寐者,多为脾虚不运,心神失养。

本证由阴亏血少,心气不足致阳盛阴衰,阴阳失交所致。方中重用生地黄滋阴养血,补肾养心,以清热安神,入少阴滋肾水,合玄参滋阴润燥降火,以制虚火上炎,使虚火伏而神自安,两味同为方中主药;天冬、麦冬甘寒滋阴以清虚火;酸枣仁、柏子仁养心安神益智益脾;当归补血润燥安神;人参补气生血,使气旺则血生;五味子益气敛阴生津,宁心安神,助补气滋阴,补心气之耗散;茯苓、远志既养心安神,又交通心肾;丹参益气清心,补血活血,使补而不滞,清郁热而除心烦;朱砂镇心安神以治其标。桔梗载药上行,引入心经,又不使诸药速下。磁石、生龙骨潜阳安神,使阳入于阴。诸药合用,共奏滋阴清热、养心安神,标本兼治之功;滋补阴血以养心神,降痰火以宁心神,使心神有所养而无所忧,则诸症自安。

查体:面色暗滞,舌质淡胖、边齿印,苔薄白,脉弦细。

治疗三要点

不寐多由情志所伤,劳倦失度,久病体虚,五志过极,饮食不节等导致肝经郁热、阴虚火旺、心脾两虚、痰热内扰等形成阳盛阴衰,阴阳失交,阳不入阴,如《灵枢・大惑论》云:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛。不得入于阴,则阴气虚,故目不瞑矣。”临床常见不寐长期伤及诸脏,心脾肝肾阴虚及阴血不足,精血内耗,彼此影响。故其病理变化总属真阴精血不足,阴阳不交,故治疗应滋阴养血,补心安神。所以天王补心丹加味是治疗阴血亏虚型失眠的有效方剂。临床应根据阴阳消长规律,从脏腑虚实辨证论治,还应加强精神调摄,身体锻炼,以取得稳固疗效。

中医诊断:不寐。

一是注重调整脏腑阴阳气血由于不寐主要因脏腑阴阳失调、气血失和,以致心神不宁而不寐。因而首先应从本而治,着重调治所病脏腑及其气血阴阳,以“补其不足、泻其有余、调其虚实”为总则,应用补益心脾、滋阴降火、交通心肾、疏肝养血、益气镇惊、化痰清热、和胃化滞、活血通络等法,由此使气血和调、阴阳平衡、脏腑功能恢复正常。心神守舍,则不寐可愈。

辨证立法:肝脾失调为基本病机,心神失养为阶段病机。治以疏肝健脾、宁心安神,基本病机、阶段病机标本兼顾。

二是安神定志为其基本治法不寐的病机关键在于心神不安,因而安神定志为本病的基本治法,其中主要有养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇肝安神、补脑安神等不同治法。

处方:丹栀逍遥散加味。

三是加强精神疗法情志不舒或精神紧张、过度焦虑等精神症状是导致不寐的常见因素,因而消除顾虑及紧张情绪,保持精神舒畅,是治疗不寐的重要方法之一,每每可取到药物所难以达到的疗效。

粉丹皮 12g,焦栀子 12g,北柴胡 12g,薄荷叶3g,赤芍药 15g,全当归
15g,炒白术 15g,白茯苓 15g,生甘草 5g,酸枣仁 15g,野百合
30g,青龙齿30g,青橘叶 15g,淮小麦 30g。水煎服,7 剂。

不寐十证型

二诊:2015 年 5 月 7
日。药后,夜寐较前好转,心悸、恶心消失,神疲头晕如故。此肝郁缓而未止,脾气复而未壮,心神安而未宁之证矣。当拟原法继进,以期诸恙次第平复。上方
7 剂。

具体而言,赵永厚博士在临诊实践中将不寐症辨证分型为10个证型,并一一列举出证候、治法和方药――

三诊:2015 年 5 月 21 日。上方服完,守方又服 1
周,诸症若失。昨日调摄不慎,感于寒湿之邪,冒犯清空,流于中州,以致头巅昏蒙而痛,胃脘痞满而胀。此即时病机为患矣,当拟芳化、淡渗之中,参以酸苦之味解之。

热扰神明

处方:广藿香 10g,川厚朴 15g,姜半夏 15g,白茯苓 15g,淡竹叶 15g,焦栀子
15g,冬桑叶 20g,杭菊花 15g,炒白芍 30g,生甘草 8g,双钩藤30g。水煎服,7
剂。

[证候]面红目赤,夜难入寐,心烦意乱,身热口渴,胸闷胀满,头昏头痛,口燥唇焦,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄燥,脉沉数。

药后,头痛脘痞皆止,仍拟调理肝脾之剂出入善后,巩固疗效。

[治法]清热通腑,清脑安神。

按语:本案患者虽以失眠为主诉,然病根在于肝脾。肝气不舒,久郁化火,则心悸而烦、时欲恼怒、月汛先期、经期延长、经行腹痛;脾气虚弱,生化无权,则头晕而痛、神疲乏力、恶心频频。木郁土滞,土虚木乘,肝脾失和日久不能自已,郁火上扰心神,脾精无以上荣,故又夜寐不佳,持续加重。其中,肝脾失调为基本病机,心神失养为阶段病机。故初诊、二诊皆以丹栀逍遥散合橘叶清疏、健运并用以解基本病机,另予枣仁、龙齿、百合、小麦等养血安神以除阶段病机。药证合拍,故能服药
3
周即有大效。此后,染于寒湿之邪,而有头痛、脘痞诸症,此时当解即时病机,予以暑湿气化汤出入,其后,仍以调肝理脾法善后,巩固疗效。

[方药]凉膈散:川大黄、朴硝各10g,甘草6g,栀子10g,薄荷6g,黄芩9g,连翘l5g,竹叶10g,蜂蜜少许。

肝郁化火

[证候]不寐,性情急躁易怒,不思饮食,口渴喜饮,目赤口苦,小便黄赤,大便秘结,舌红,苔黄,脉弦而数。

[治法]疏肝泻火,清脑安神。

[方药]龙胆泻肝汤:龙胆草6g,黄芩、栀子各9g,泽泻l2g,木通、车前子各9g,当归3g,生地黄9g,柴胡、生甘草各6g。同时,可加茯神、龙骨、牡蛎镇惊定志,安神入眠;如胸闷胁胀、善太息者,加郁金、香附疏肝解郁。

痰热内扰

[证候]不寐头重,痰多胸闷,恶食嗳气,吞酸恶心,心烦口苦,目眩,苔腻而黄,脉滑数。

[治法]化痰醒脑,清热安神。

[方药]清火涤痰汤:丹参15g,橘红、胆星、姜蚕各为10g,菊花15g,杏仁、麦门冬各10g,茯神12g,柏子仁、贝母各10g,竹沥半杯,姜汁1滴。若痰食阻滞、胃中不和者,加半夏、神曲、山楂、莱菔子以消导和中;若心悸不安者,加珍珠母、朱砂以镇惊定志;若痰热重而大便不通者,可加服礞石滚痰丸,降火泻热、逐痰安神。

胃气失和

[证候]胸闷嗳气,脘腹不适而不寐,恶心呕吐,大便不爽,腹痛,舌苔黄腻或黄燥,脉象弦滑或滑数。

[治法]和胃健脾,化滞安神。

[方药]半夏秫米汤:半夏9g,秫米30g。苦宿食积滞较甚,而见嗳腐吞酸,脘腹胀痛者,可加服保和丸,以图消导和中安神之功。

瘀血内阻

[证候]烦扰不安,头痛如刺,心慌心跳,夜不成寐;或合目而梦,且易惊醒,甚则数日毫无睡意,神情紧张,痛苦不堪,舌多暗紫,脉多弦细而涩。

[治法]理气化瘀,通窍安神。

[方药]血府逐瘀汤化裁:当归、生地黄各为9g,桃仁l2g,红花9g,枳壳、赤芍各6g,柴胡3g,甘草6g,桔梗、川芎各5g,酸枣仁15g,珍珠母l2g,生龙齿l5g。

心脾两虚

[证候]患者不易入睡,或睡中梦多,易醒再难入睡,兼见心悸健忘,头晕目眩,肢倦神疲,饮食无味,面色少华,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

[治法]补益心脾,养血安神。

[方药]归脾汤:党参10g,黄芪l8g,白术、茯神各10g,炒酸枣仁l8g,龙眼肉10g,木香、甘草各6g,当归l2g,远志10g,生姜3g,大枣10枚。若失眠较重,加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁以助养心安神,或加龙骨、牡蛎以镇静安神;若血虚较甚,加熟地黄、白芍、阿胶以补血充脑;若脘闷纳呆、舌苔厚腻者,加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。

阴虚火旺

[证候]心烦不寐,心悸不安,头晕,耳鸣,健忘,腰酸,手足心发热,盗汗,口渴,咽干,或口舌糜烂、舌质红,少苔,脉细数。

[治法]滋阴清心,养脑安神。

[方药]黄连阿胶汤:黄连9g,阿胶12g,黄芩10g,白芍l8g,鸡子黄2枚。若阳升面热微红、眩晕、耳鸣者,可加牡蛎、龟版、磁石等重镇潜阳,阳升得平,阳入于阴,即可入寐;若不寐较甚者,加柏子仁、枣仁养心安神。

心胆气虚

[证候]不寐多梦,易于惊醒,胆怯心悸,遇事善惊,气短倦怠,小便清长,舌淡,脉弦细。

[治法]益气镇惊,安神定志。

[方药]安神定志丸:人参9g,茯苓、茯神各12g,远志10g,石菖蒲9g,龙齿30g。若血虚阳浮、虚烦不寐者,宜用酸枣仁汤,方中以枣仁安神养肝为主;川芎和血以助枣仁养心;茯苓化痰宁心,助枣仁安神;知母清胆宁神。如病情较重,可二方合用;若心悸较甚者,前方基础上加生牡蛎、朱砂以加强镇静安神之力。

心肾不交

[证候]心烦不寐,头晕耳鸣,烦热盗汗,咽干,精神委靡,健忘,腰膝酸软;男子滑精阳痿,女子月经不调,舌红少苔,脉细数。

[治法]交通心肾,补脑安神。

[方药]交泰丸:黄连9g,肉桂3g。若以心阴虚为主,可用天王补心丹;若以肾阴虚为主者,可用六味地黄丸加夜交藤、酸枣仁、合欢皮、茯神之类,以安神宁志、补心滋肾。

肝郁血虚

[证候]难以入睡,即使入睡,梦多易醒,或胸胁胀满,善叹息,易怒急躁,舌红苔黄,脉弦数。

[治法]疏肝养心,安神镇惊。

[方药]酸枣汤:酸枣仁18g,甘草6g,知母12g,茯神10g,川芎6g。若肝郁较甚,郁久化火较甚者可参照肝郁化火证治,亦可用丹栀逍遥散加忍冬藤、夜交藤、珍珠母、柏子仁治之。□衣晓峰本报记者

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