id=”hi-192745″>第八节 产后小便异常

摘要:肝肾阴虚为基本病机,肾络受损为兼夹病机,症见尿中泡沫,夜间为甚。若阶段病机趋于主位,在此基础上加北黄芪、全当归、鬼箭羽、蝉蜕。

新产之后小便不通,或小便频数,甚或小便失禁;或小便频急,淋漓涩痛,甚或尿血者,统称“产后小便异常”。

尿路感染在中医学中属于什么病?

众所周知的补肾名方六味地黄丸,主治证型是肝肾阴虚证,而六味地黄丸还可以治疗哪些疾病,使用时又应注意些什么呢?且看正文~

本病多由气虚失约,肾虚不固,膀胱损伤;或湿热内侵,阴虚火旺、膀胱气化失司而致。

尿路感染是以尿液内有大量细菌繁殖,引起尿路炎症,并以尿频、尿急、尿痛尿路刺激症状等为临床特点。淋证是由肾虚,膀胱湿热为主而致膀胱气化失司,尿道不利,排尿不畅的一类病症。淋证的基本临床特征是小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽,小腹拘急,或痛引腰腹,或伴有血尿,或伴有尿浊,或排出砂石等。因此,尿路感染属中医淋证的范畴。然而,尿路感染与淋证又不完全相同。尿路感染有的有临床症状,有的则无临床表现。淋证又有热、石、气、血、膏、劳之分,凡有尿路刺激症状,除非特异性尿路感染之外,肾结核、泌尿系结石、膀胱癌、前列腺炎、乳糜尿等均属淋证的范畴。因此,非特异性尿路感染属中医淋证中热淋、血淋及劳淋的范畴。

肝肾阴虚证是指由肝肾阴液亏虚,阴不制阳,虚热内扰所致的证候。以头晕目眩、耳鸣健忘、口咽干燥、失眠多梦、腰膝酸软、五心烦热、盗汗颧红、遗精经少、舌红少苔、脉细而数等为主要临床表现,见于石淋、劳淋、尿浊、便秘、瘿病、耳鸣、眩晕、心悸、痹证等病症。

一、脾肺气虚
素体气虚,复因产时耗气太过,脾肺气虚,膀胱气失司,水道失于通调,发而为病。

尿路感染的病因病机是什么?

常用处方六味地黄汤

二、肾虚不固
禀赋素虚,元气不足,复因产后气血耗伤,以至肾气不固,膀胱气化失司,发而为病。

澳门新葡新京大全,主要病因病机如下:

药物组成:大生地,粉丹皮,山茱萸,建泽泻,怀山药,云茯苓。

三、膀胱损伤
产程过长,膀胱受压,循环受阻,组织坏死;或接生不慎,手术粗糙,组织受损,膀胱失约,发而为病。

膀胱湿热:感于外者多因下阴不洁,秽浊之邪从下窍上犯膀胱,酿生湿热;或外感湿热,下注小肠,传入膀胱。生于内者,多因过食肥甘酒热之品,脾胃运化失常,积湿生热,湿热流入膀胱,气化失司,水道不利,遂发为淋证。

基础配伍:全方六味,适用于以肝肾阴虚,虚热内扰为基本病机的石淋、劳淋、尿浊、便秘、瘿病、耳鸣、眩晕、心悸等慢性疾病。该方以大生地为君药,该药味厚气薄,功专滋阴清热、养血润燥、凉血止血、生津止渴。臣以山茱萸补肝益肾,兼以涩精;怀山药补脾固精。三药相得,合为三补。佐以建泽泻利湿泄浊,粉丹皮清热凉血,云茯苓淡渗脾湿。三药相合,即为三泻。

四、阴虚火旺
素体阴虚,复因产后亡血伤津,营阴亏耗,虚热内生,或素体阳盛,复因产后过食燥烈助阳之品,热盛伤阴,热积膀胱,气化失司,发而为病。

肝胆湿热:因情志失和,恼怒伤肝,肝气郁结,胆失通利,肝胆郁热,久郁化火,气火郁于下焦,循经下注膀胱,酿生湿热,发为本病。

主治:①肝肾阴虚为基本病机,膀胱湿热为阶段病机,症见腰腹酸胀,偶见刺痛。若阶段病机趋于主位,在此基础上加车前子、怀牛膝、海金沙、生内金;若湿热渐除,肾气未复,气化失司者,在此基础上加北黄芪、菟丝子、潼蒺藜、炒杜仲。

五、湿热下注
产后摄生不慎,下阴不洁,湿热内侵,蕴结膀胱,气化失司,发而为病。

三焦湿热:夏秋之交,湿热邪盛,侵袭机体,湿热之邪困阻三焦,气机不利,发为本病;或湿热伤中,中焦不运,升降失司,浊阴不降,下焦不利,湿热内郁,发为本病。

②肝肾阴虚为基本病机,肾络受损为兼夹病机,症见尿中泡沫,夜间为甚。若阶段病机趋于主位,在此基础上加北黄芪、全当归、鬼箭羽、蝉蜕。

对于气虚者,临证不宜通利,而当以补气固涩为主;对于肾虚,则宜补肾化气;对于膀胱损伤,应中西医结合治疗,在服中药的同时,持续导尿,较严重者,或采用西医手术治疗;阴虚火旺者,治宜滋阴降火,利水通淋;下焦湿热者,治宜清热利湿。

脾肾气虚;淋证日久,过服寒凉,伤中败胃,或劳倦过度,损伤脾土,或膀胱湿热久蕴,内伤于肾,致脾肾气虚,脾不运化,肾失开阖,水道不利,湿浊留恋不去,则淋沥不已,时作时止。

③肝肾阴虚为基本病机,肠道失润为阶段病机,症见大便干秘,努力始出,神疲乏力,肌肤瘙痒。若阶段病机趋于主位,在此基础上加北黄芪、全当归、生首乌、决明子。

一、脾肺气虚

肝肾阴虚:湿热久蕴,或渗湿利尿太过,伤及肾阴;肾阴不足,水不涵木,致肝肾阴虚。阴虚而湿热留恋,膀胱气化不利,则小便淋沥不已;或阴虚火旺,虚火灼络,络伤血溢,则血随溺出。

④肝肾阴虚为基本病机,痰瘀搏结为阶段病机,症见神疲腰酸、颈部不舒。若阶段病机趋于主位,在此基础上加女贞子、旱莲草、猫爪草、山慈菇。

「主证」
产后小便不通,少腹胀急,或小便频数,甚或小便失禁,伴见一组气虚⑴之症。

气阴两虚:淋病治不得法,显证虽去,余邪未尽,停蓄下焦,暗耗气阴;若清利太过,湿热虽去,但正气受伤;或失治,久病不愈,湿热不除,气阴两伤。

⑤肝肾阴虚为基本病机,清窍失养为阶段病机,症见耳内鸣响,声如蝉叫。若阶段病机趋于主位,在此基础上加枸杞子、白菊花、石菖蒲、炙远志、煅磁石、五味子、广郁金、益智仁等。

「病机」 脾肺气虚,气化不行。

总之,本病的病因以湿热为主,其病理损害有两大特点:一是湿热贯穿病程的始终;二是湿热壅塞气机,阻碍气化。本病的病位在肾与膀胱,与肝、脾、肺有关,病初多为邪实之证,久病则由实转虚;如邪气未尽,正气已伤,则表现为虚实夹杂的证候。

⑥肝肾阴虚为基本病机,开阖失司为阶段病机,症见尿频腹痛、腰酸时作。若阶段病机趋于主位,在此基础上加桑螵蛸、益智仁、瞿麦根、萹蓄、台乌药、小茴香等。

「治法」 健脾益气,通调水道。

如何辩证治疗急性期尿路感染急性期,包括急性尿路感染和慢性尿路感染急性发作期,临床上以尿频、尿急、尿痛、尿浊,或发热恶寒,偶见血尿为特征。

⑦肝肾阴虚为基本病机,肝阳偏亢为阶段病机,症见头昏神疲、目干涩糊。若阶段病机趋于主位,在此基础上加枸杞子、白菊花、夏枯草、茶树根、石决明、明天麻。

⑴ 以小便不通为主症者,用补中益气汤五苓散加味。

膀胱湿热主证:小便频数,短涩刺痛,点滴而下,急迫灼热,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,或发热恶寒,口苦呕恶,或腹痛拒按,大便秘结,舌红,苔黄腻,脉滑数。

⑧肝肾阴虚为基本病机,心脉不畅为阶段病机,症见心胸惶惶、憋闷少气、头晕目糊、耳鸣如蝉。若阶段病机趋于主位,在此基础上加北黄芪、全当归、柳桂枝、生甘草、炒枣仁、紫丹参、瓜蒌皮、真降香等。

黄芪 炙甘草 人参 当归 橘皮 升麻 柴胡 白术 猪苓 泽泻 桂枝 桔梗

治法:清热泻火,利湿通淋。

此外,独活寄生汤、养血平肝六对汤等方亦为常用的治疗肝肾阴虚的主方。

本方为补中益气汤合五苓散加桔梗。

方药:八正散加蒲公英、石韦。

医案举隅

方中黄芪、炙甘草、人参、白术补益脾肺之气;当归养和血;橘皮理气运脾;茯苓、猪苓、泽泻通利水道;桂枝化气利水;桔梗升肺气,益水之上源;升麻、柴胡升举清阳。

木通6g,瞿麦10g,车前草15g,篇蓄10g,滑石30g,山栀10g,大黄6g,灯心草10g,生甘草6g,石韦30g,蒲公英30g肝胆郁热主证:寒热往来,口苦咽干,心烦欲呕,不思饮食,尿频而痛,溺色黄赤,少腹胀痛,舌红苔黄或腻,脉弦数。

1.六味地黄汤加味治疗石淋治验


以小便频数甚或小便失禁为主症者,用补中益气汤加桑螵蛸、山药、金樱子、益智仁,以健脾益气,固肾缩尿。

治法:清泻肝胆湿热。

毛某,男,29岁。2015年6月17日初诊。

二、肾虚不固

方药:龙胆泻肝汤。

主诉:反复左腰腹部绞痛5年余。

「主证」
产后小便不通,小腹胀痛,小便频数,甚或小便失禁,伴见一组肾阳虚⒁之症。

龙胆草10g,柴胡12g,泽泻12g,车前子15g,木通6g,生地12g,当归15g,山栀10g,黄芩10g,甘草6g.三焦湿热症状:寒战高热,午后热盛,身重疼痛,胸闷不饥,口干不欲饮,脘腹痞满,时感恶心欲吐,小便浑浊,苔黄厚腻,脉濡数或滑数。

病史:素有左肾结石病史。5年来,虽经超声碎石及微创手术治疗6次,左腰腹部绞痛仍时作时休。1周以来,左腰酸胀,偶见刺痛。平素动则汗出,胃纳可,二便调,夜寐安。

「病机」 肾阳虚损,膀胱不固。

治法:宣利三焦,清化湿热。

查体:舌质淡红,苔薄白,脉细缓。

「治法」 温肾助阳,化气利水。

方药:三仁汤加味。

中医诊断:石淋。

「方药」

杏仁10g,生薏苡仁30g,白蔻仁12g,厚朴10g,制半夏12g,白通草6g,飞滑石30g,竹叶9g.如何辨证治疗缓解期的尿路感染?

辨证立法:肝肾阴虚为基本病机,膀胱湿热为阶段病机。治以滋肝益肾、益气通淋,基本病机、阶段病机标本兼顾。

⑴ 以小便不通为主症者,用肾气丸

缓解期,急性症状已缓解,病程在6个月以上,小便涩痛不甚显著,时作时止,感腰痛,疲乏无力,常因劳累或感冒引起急性发作。

处方:六味地黄汤加味。

熟地 山药 山茱萸 泽泻 茯苓 丹皮 桔梗 附子

脾肾气虚主证:倦怠乏力,纳呆腹胀,腰酸腰痛,尿频清长或夜尿多,大便稀软,时感小便涩滞,时作时止,舌淡苔薄白,脉沉细无力。

大生地30g,怀山药30g,山萸肉12g,白茯苓12g,建泽泻10g,粉丹皮10g,车前子30g,怀牛膝15g,生黄芪30g,海金沙30g,生鸡内金30g。水煎服,7剂。

方中熟地、山药、山茱萸滋肝补肾;丹皮泻肝,使补而不腻;茯苓、泽泻利水渗湿;桂枝、附子化气利水。

治法:益气健脾补肾,佐以利湿。

二诊:2015年7月8日。左侧腰部胀满减轻,余症稳定。此气化有权,湿热渐化之象,当减清热利湿之品,增强肾益精之味也。上方去车前子、怀牛膝,加菟丝子20g,潼蒺藜20g,炒杜仲15g,7剂。


以小便频数,甚或小便失禁为主症者,用肾气丸加桑螵蛸、复盆子、补骨脂以温肾固涩。

方药;清泉饮。

三诊:2015年8月26日。连服上方1个月,腰部胀满若失。1周以来,口角糜烂,口干欲饮,大便欠润,尿黄浊臭,入睡较慢。舌质淡胖、尖红,苔薄白,脉细。考虑肾阴不足为基本病机,膀胱湿热为阶段病机,心火偏旺为即时病机,目前阶段病机、即时病机趋于主位,故当滋阴清火、清热利湿、排石通淋,从阶段病机、即时病机入手,标本兼顾。

三、膀胱损伤

党参15g,黄芪15g,山药15g,茯苓15g,枸杞15g,菟丝子12g,薏苡仁30g,车前子15g,石韦30g,甘草3g.肝肾阴虚主证:头晕耳鸣,甚则头痛,潮热盗汗,口干唇燥,腰酸痛,小便短赤而黄,舌质偏红苔薄黄或少苔,脉沉细或弦细治法:滋阴清热利湿。

处方:白通草6g,淡竹叶15g,生甘草5g,大生地30g,净连翘20g,对坐草30g,海金沙20g,生鸡内金20g,滑石粉10g,台乌药10g,川牛膝20g,车前子30g。水煎服,7剂。

「主证」 产后小便自遗,不能约束,或小便淋漓,挟有血丝。脉象舌象正常。

方药:知柏地黄汤合二至丸加味知母9g,黄柏9g,熟地12g,山药15g,山萸肉9g,牡丹皮12g,茯苓15g,泽泻12g,女贞子12g,旱莲草12g,车前子15g,益母草18g.气阴两虚主证:小便黄浊涩滞,尿意不尽,或淋沥不畅,反复发作,病程缠绵,倦怠乏力,少气懒言,腰酸痛,低热口干,但不欲饮,或手足心热,舌尖红苔薄白少津,脉沉细或弱。

四诊:2015年9月2日。药后,口糜罢,大便通,夜寐欠安。此心热虽除,阴液未复也,再当滋阴清热利湿,从本论治。

「病机」 膀胱损伤,尿脬失约。

治法:益气养阴,佐以清热利湿。

处方:大生地30g,怀山药30g,山茱萸12g,白茯苓12g,粉丹皮10g,建泽泻10g,女贞子30g,墨旱莲15g,野百合20g,对坐草30g,海金沙30g,鸡内金20g。水煎服,7剂。

「治法」 益气固脬。

方药:山药劳淋汤。

按语:泌尿系统结石其位在肾或膀胱,多为肾阴虚弱,灼津成石或肾失气化,聚湿为石。本案患者长年夜卧较晚,饮水较少,渐而肾阴不足,膀胱湿热,以致左肾结石作矣,而腰部绞痛乃结石阻遏,气血失畅之象。其中肾阴不足为基本病机,膀胱湿热为阶段病机,故初诊以六味地黄汤合车前子、怀牛膝、海金沙、生内金,滋阴清热、利湿通淋并进,且以生黄芪益气化石,以增药效。二诊时,患者腰部不适减,为湿热渐化之象,故去车前子、怀牛膝,加菟丝子、潼蒺藜、炒杜仲加强益肾气、助气化之功。三诊时,即时病机心热上炎下移当时,故口角糜烂、口干欲饮、大便欠润、尿黄浊臭、入睡困难,遵急者治标之意,以导赤散、六一散之属滋阴清热利湿。四诊时,前症解缓,再以清养之剂收功。

「方药」 黄芪当归散加味。

山药30g,党参15g,黄芪、茯苓各15g,麦冬30g,枸杞15g,女贞子15g,旱莲草15g,白茅根30g,车前子15g,石韦30g,益母草15g,甘草6g。

2.杞菊地黄汤加味治疗耳鸣治验

黄芪 当归 人参 白术 白芍 甘草 生姜 大枣 猪尿脬 白芨

郭某,女,67岁。2015年9月2日初诊。

本方为黄芪当归散加白芨。

主诉:反复耳鸣1年余。

方中黄芪、人参、白术、甘草益气生肌;当归、白芍养血和血;白芨生肌收敛;猪尿脬温固膀胱;生姜、大枣调胃和中。诸药合用,共凑益气固脬之功。

病史:1年来,时觉耳内鸣响,声如蝉叫,夜间为甚,昼日轻减,发作之时,听音尚无影响,虽经高压氧治疗后缓解,然终未能消矣。平素头晕目糊,夜寐不佳,口中异味,偶有心悸,胃纳可,二便调。素有子宫切除及胃切除史。

若膀胱伤口较大,或已形成尿瘘,当结合西医手术治疗。

查体:舌质暗淡,苔薄白,脉弦细。

四、阴虚火旺

中医诊断:耳鸣。

「主证」
新产之后,小便短频,淋漓涩痛,尿黄赤,有灼热感,伴见一组肾阴虚⒂之症。

辨证立法:肝肾阴虚为基本病机,清窍失养为阶段病机。治以滋肝益肾、通络宣窍,基本病机、阶段病机标本兼顾。

「病机」 肾阴亏耗,虚火内炽。

处方:杞菊地黄汤加味。

「治法」 滋阴清热,利水通淋。

枸杞子30g,白菊花12g,大生地30g,怀山药30g,山萸肉12g,白茯苓12g,粉丹皮12g,建泽泻12g,石菖蒲15g,炙远志10g,五味子10g,生龙骨30g,益智仁15g。水煎服,7剂。

「方药」 小蓟饮子加味。

二诊:2015年9月9日。服药1周,夜间耳鸣如蝉稍减,心悸未作,夜卧安宁。此肝肾阴液不足稍有缓解,清窍渐有濡润之象,当守原意再进。上方去远志、龙骨、益智仁,加桑椹子20g,7剂。

生地 小蓟 滑石 木通 蒲黄 藕节 淡竹叶 当归 山栀子 甘草 白芍 车前草 黄柏

三诊:2015年9月23日。上方连进2周,耳鸣大减,头晕亦缓,夜能安睡。药证合拍,当再予原法击鼓再进。上方加煅磁石30g,7剂。

本方为小蓟饮子加白芍、车前草、黄柏。

按语:耳鸣之辨先分虚实。一般以昼重夜轻或听音模糊为实证、昼轻夜重或听音清晰为虚证,故本案患者以虚证为主。本案患者耳鸣兼有头晕目糊、夜寐不佳、偶有心悸诸症,可概括为肝肾阴虚、虚阳上扰,清窍失养、心神不宁之证,又以肝肾阴虚、虚阳上扰为基本病机;清窍失养、心神不宁为阶段病机,故初诊以滋肝益肾、通络宣窍之法,杞菊地黄丸合耳聋左慈丸出入治之。二诊时,患者虽耳鸣减,心神宁,但基本病机未变,故仅予原法出入,随证去远志、龙骨、益智仁,加桑椹子;三诊时,患者诸症大为改善,故再加煅磁石潜镇以增加疗效。

方中生地凉血养阴;当归、白芍养血和血;小蓟、藕节凉血止血;山栀子、黄柏清热泻火;滑石、木通、淡竹叶、车前草利水通淋;蒲黄止血化瘀;甘草和中调药;白芍配甘草缓急止痛。

五、湿热下注

「主证」
产后小便突然频数而急,艰涩给行,灼热刺痛,尿涩黄赤,面色垢黄,渴不欲饮。舌红,苔黄腻,脉滑数。

「病机」 湿热下注,膀胱不利。

「治法」 清热利湿,利水通淋。

「方药」 八正散加减。

车前子 瞿麦 Y蓄 滑石 山栀子 甘草 木通 灯芯 小蓟 白茅根 菖蒲 黄柏

本方为八正散去大黄,加小蓟、白茅根、菖蒲、黄柏。

方中车前子、瞿麦、Y蓄、滑石、木通利水通淋;山栀子、黄柏清热燥湿;小蓟、白茅根凉血止血;灯芯导热下行;菖蒲利湿化浊;甘草和药缓急。诸药合用,具有清热利湿,利水通淋之功。

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