对于中风 正确运用虫类药是关键

对上述症状的治疗,曾老推崇著名医家叶天士久病入络久痛入络的络病理论,中风病的经络闭阻与一般意义上的瘀不尽相同,主要表现在络阻更为深伏,病变也更为复杂。

论叶天士对张仲景通络法的继承与发挥叶桂, 字天士, 号香岩, 江苏吴县人,
清代著名的医 学家, 也是温病学的奠基人之一, 主要代表作有《温热 论 》
《临证指南医案 》 《未刻本叶氏医案》 等。叶天士不
仅在温病学方面成就突出, 而且在内伤杂病治疗方面 也颇有建树,
提出“初病气结在经, 久病血伤入络” 理 论, 发扬了 “通络法”
。下面就其对仲景通络法的运用 做一简要探讨。1 通络法的源流通络法源于
《内经》 , 张仲景在《伤寒杂病论》 中初 步奠定了通络法的基础,
叶天士在继承 《内经 》 《伤寒杂 病论》 的基础上发扬了通络法。1. 1 源于
《内经》 通络法源于 《内经 》 。《内经》 首次 提出 “经络” 概念,
明确记载了经络的生理功能和病理 变化 。《内经》
认为经络的基本功能是运行气血、 贯通 营卫、 沟通表里;
其病变机理主要是络脉不通; 临床多 表现为痛证、 痹证、
积聚等。在通络法的运用上 , 《素 问·调经论》 提出 “病在脉, 调之血,
病在血, 调之络” [1 ] 的治法 。《素问·三部九侯论》 指出 : “经病者,
治其经, 孙络病者, 治其孙络血, 血病身有痛者, 治其经络。其
病者在奇邪, 奇邪之脉则缪刺之, 留瘦不移, 节而刺之。 上实下虚,
切而从之, 索其结络脉, 刺出其血, 以见通 之。 ” [1 ]
认为通络法重点在于 “通” 法。1. 2 奠基于张仲景 张仲景《伤寒杂病论》
奠定了通 络法的基础。仲景在充分吸取《内经》 《难经》 等理论 的基础上,
完成了 《伤寒杂病论》 的创作, 成为中医学辨
证论治的典范。仲景提出“经络受邪, 入脏腑, 为内所 因也” [2 ] ,
认为经络受邪可以传入脏腑, 非常重视“经 络”
在内伤杂病发生和传变中的作用。同时, 仲景提出 “四肢九窍, 血脉相传,
壅塞不通, 为外皮肤所中也” [2 ] , 突出了 “不通” 为其病变的中心环节,
临床上多表现为 癥积、 虚劳、 肝着等病变。在通络法的运用方面, 仲景
以活血化瘀通络为主, 重视虫类药物的应用, 创立了一 系列的名方,
如旋覆花汤、 鳖甲煎丸、 大黄 虫丸等, 初
步奠定了通络法的理论和临床基础。1. 3 发扬于叶天士 叶天士邀承《内经》
《伤寒杂病 论》 之旨, 发挥了仲景活血化瘀通络理论, 提出“初病气 结在经,
久病血伤入络” [3 ] ; 认为络病的临床常见病症 以癥积、 痹证、 中风、
虚劳、 痛证居多; 治疗方面, 叶氏将 通络法与单纯的活血化瘀法区别开来,
在仲景活血化 瘀通络的基础上, 提出了 “络以辛为泄” 的观点, 确立了
“辛润通络” 的治疗大法, 系统地运用辛温通络、 辛香通 络、 虫蚁剔络、
补虚通络等法 [4 ] ; 遣方用药以《金匮要 略》 旋覆花汤为基础方,
配伍桃仁、 柏子仁、 归须等药 物, 至今仍很好地运用于临床。2
叶天士对仲景通络法的继承与发挥擅于运用和化裁经方是叶天士治疗络病的一个重
要特点。同时, 叶氏认为络病的治疗以“辛润通络” 为 基本大法,
并在此基础上, 制定了辛温通络、 辛香通络、 虫蚁通络和补虚通络等法。2. 1
辛润通络 辛润通络是以辛味药和润燥通络药 合用来治疗胁痛、 胃痛、
郁证等证。胁痛、 胃痛、 郁证日 久多与肝络病变密切相关
。《临证指南医案·胁痛》 认 为 “肝为刚脏, 必柔以济之, 而自臻效验” [3
] , 辛香刚燥, 决不可用, 常用旋覆花汤加减进行治疗。 旋覆花汤出自
《金匮要略》 。仲景原本用来治疗肝 着病 ,
《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》 说 : “肝着, 其人常欲蹈其胸上,
先未苦时, 但欲热饮, 旋覆花汤主 之。 ” [2 ] 原方组成为旋覆花三两、
葱十四茎、 新绛少许, 主要用于治疗肝着气血郁结、 胸中痞闷或疼痛者。
叶天士承仲景旋覆花汤之意, 结合肝为刚脏的特 点,
对于久病入络之证多以旋覆花汤伍以归须、 桃仁、 柏子仁等药物辛通润燥,
共成辛润通络之剂。旋覆花 汤由旋覆花、 葱白、 新绛组成, 方中旋覆花咸温,
下气散 结, 舒肝利肺; 葱白通胸中之阳气; 新绛有活血化瘀之
功。本方能使血络畅行, 阳气通利, 共奏下气散结、 活 血通络之功 [5 ]
。同时, 叶氏认为归须为“血中气药, 辛 温上升, 用须力薄, 其气不升” [3
] , 柏子仁 “芳香滑润, 能 养血理燥” [3 ] , 桃仁活血祛瘀通络,
以旋覆花汤配以归 须、 柏子仁、 桃仁, 可使本方辛散而润, 无刚燥升散之
弊, 共奏辛润通络之功, 此方被后世医家视为辛润通络 的祖方,
叶氏将其广泛运用于络病的治疗中。 如 《临证指南医案·胁痛》 朱案说 :
“肝络凝瘀, 胁 痛, 须防动怒失血, 旋覆花汤加归须、 桃仁、 柏仁。 ” [3
] 本 证为肝络瘀阻所致胁痛, 叶氏以旋覆花汤加归须、 桃 仁、
柏子仁进行治疗。正合叶天士所说 : “凡久恙必入 络, 络主血, 药不宜刚” [3
] , 治疗宜 “辛润宣畅通剂” [3 ] 。2. 2 辛温通络
辛温通络是以辛温散寒药和活血化
瘀通络药合用来治疗络病兼有阳虚偏寒的寒痹等证。 寒入络脉,
或阴邪凝聚络脉, 易致气滞血瘀, 脉络凝痹, 此时治宜以辛温通络为大法。 如
《临证指南医案·癥瘕》 某案说 : “久痛在络, 营 中之气结聚成瘕,
始而夜发, 继而昼夜俱痛, 阴阳两伤。 遍阅医药, 未尝说及络病。便难液涸,
香燥须忌。 ” [3 ] 治 疗以旋覆花汤去旋覆花加归须、 桃仁、 柏子仁、
生鹿角 等品。葱管、 新绛、 归须、 桃仁、 柏子仁有辛润通络之 效,
加入生鹿角可温肾助阳, 行血消肿, 共奏辛温通络 之功。2. 3 辛香通络
辛香通络是以辛香药物和芳香走窜
药物配伍活血化瘀通络之品来治疗络病兼有气滞所致 的胃痛、 心痛、
胁痛等证。多用于寒气互结, 络脉壅闭, 突发剧痛, 甚或绞痛,
并伴有其他寒性症状, 治疗宜以 辛温之品温散络中寒邪,
芳香走窜之品宣通络中瘀闭。 如 《临证指南医案·癥瘕》 周案 “癥聚结左,
肢节寒 冷。病在奇经, 以辛香治络” [3 ] , 用药以辛润通络的当 归、
葱白, 加入辛香通络的香附、 小茴香, 同时因病偏 寒, 加入鹿角霜、
桂枝木、 茯苓等温通之品, 共奏辛香通 络之功。2. 4 虫蚁通络
虫蚁通络即以虫类通络药治疗久病 入络, 络脉痹阻的疾病, 常用药有蜣螂、
虫、 全蝎、 水 蛭、 蛴螬等。叶氏认为虫蚁之类最能搜剔络道之邪,
“藉虫蚁血中搜逐, 以攻通邪结” [3 ] 。对于久病入络, 瘀 滞不宣,
久治不愈的病证, 一般通络药物往往难以取 效, 故承仲景治劳伤血痹诸法,
取“虫蚁迅速飞走诸 灵” [3 ] , 使 “飞者升, 走者降, 血无凝著,
气可宣通” [3 ] , 治宜遵 “新邪宜急散, 宿邪宜缓攻” [3 ] 之原则,
以鳖甲煎 丸化裁运用。 鳖甲煎丸出自《金匮要略》 。《金匮要略·疟疾脉
证病并治》 云: “ ……此结为癥瘕, 名曰疟母, 急治之, 宜 鳖甲煎丸。 ” [2
] 叶天士用其化裁治疗疟疾日久, 疟邪入 络者。如 《临证指南医案·疟》
某案说 : “阴疟两月, 或轻 或重, 左胁按之酸痛。邪伏厥阴血络,
恐结疟母。议通 络以逐邪, 用仲景鳖甲煎丸。 ” [3 ] 此证乃邪伏血络,
结为 疟母, 以鳖甲煎丸治之。 又如 《临证指南医案·疟》 江案说 :
“远客水土各 别, 胃受食物未知, 更遭嗔怒动肝, 木犯胃土, 疟伤, 胁
中有形瘕聚。三年宿恙, 气血暗消。但久必入血, 汤药 焉能取效? 宜用缓法,
以疏通其络。若不追拔, 致阳结 阴枯, 酿成噎膈, 难治矣。 ” [3 ]
治疗以生鳖甲、 桃仁、 麝 香、 韭白根粉、 虫、 归须、 郁李仁、
冬葵子熬膏。此证 为疟疾日久发为胁下有形瘕聚, 三年不愈。叶氏认为
是气血暗耗, 久病入血络所致, 治疗化裁鳖甲煎丸为膏 剂,
辛香辛润以疏通络脉, 伍以虫蚁通络法奏功。2. 5 补虚通络
补虚通络是运用辛润通络的药物配 伍滋阴柔润的药物来治疗络虚所致瘀血久留、
络脉枯 涩、 干血内着、 难消难化之症。叶天士认为“大凡络虚, 最宜通补” [3
] , 对于络病兼有虚证者, 往往寓通于补, 通 补结合。
补虚通络是叶氏根据仲景大黄 虫丸之意化裁而 来。大黄 虫丸出自《金匮要略》
。《金匮要略·血痹 虚劳病脉证并治》 说 : “五劳虚极羸瘦, 腹满不能饮食,
食伤、 忧伤、 饮伤、 房室伤、 饥伤、 劳伤、 经络荣卫气伤, 内有干血,
肌肤甲错, 两目黯黑。缓中补虚, 大黄 虫 丸主之。 ” [2 ]
仲景原用来治疗久病血络受损所致的劳伤 之证。叶氏承仲景之义, 化裁大黄
虫丸, 加入滋阴温 阳之品成补虚通络之剂。 如 《临证指南医案·胃脘痛》
秦案说 : “久有胃痛, 更加劳力, 致络中血瘀, 经气逆, 其患总在络脉中痹窒
耳。医药或攻里, 或攻表, 置病不理, 宜乎无效。形瘦 清减,
用缓逐其瘀一法。 ” [3 ] 治疗以大黄 虫丸化裁, 用 蜣螂、 虫、 五灵脂、
蜀漆、 桃仁、 桂枝、 老韭根白捣汁制 丸。此证因久病入络, 虚中夹瘀,
急不可图, 宜丸药缓 攻为宜。3
小结通络法在内伤杂病的治疗中发挥了重要的作用。
后世医家认为络病的发展规律是“久病入络, 久痛入 络, 久瘀入络” , 发病
“易滞易瘀, 易入难出, 易积成形” , 治疗当 “以通为用” , 形成了
“辛味通络, 虫药通络, 藤药 通络, 络虚通补” 的一系列治法,
并广泛应用于临床疾 病的治疗, 极大地发展了络病的理论和临床实践 [6 ]
。来源:上海中医药杂志 作者:张亚萍 唐振宇 李永亮

澳门新葡新京大全,●一重症肺胀患者曾在某中医处服药50余剂,但病情更为加重。曾定伦接诊后,中医辨证及治法几乎与前医相同,同辨证为“肺胃痰瘀阻滞”,治疗以“化痰祛瘀通络”,但疗效悬殊。
●概前医豁痰散结之力不足,清肺热解毒之力逊。且该患乃肺气郁闭而非肺气亏虚,重用黄芪诸参使肺气更壅,胸闷无减。曾定伦还重用虫药,心有定见,守方长服,终获显效。
全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师曾定伦曾治一重症肺胀患者。患者者其发病前有长期工业性粉尘接触史,发病以“咳嗽、咯痰、胸闷胸痛,呼吸困难”为主要临床表现,并经多次影像学、纤支镜病理等排除恶性肿瘤,可诊断为“尘肺病”。该病西医几乎没有有效治疗办法,主要以积极预防和治疗肺部感染及其他并发症,以期减轻症状、延缓病情进展、提高病人寿命、提高病人生活质量为主。
患者曾在某名医处就诊五次,服药50余剂,但病情更为加重,患者胸膺憋闷,胸痛气促,极度消瘦。曾定伦接诊后,中医辨证及治法几乎与前医相同(同辨证为“肺胃痰瘀阻滞”,治疗以“化痰祛瘀通络”),但疗效悬殊。现将治疗用药经过介绍如下。
西医检查排除结核肿瘤
罗某某,女性,59岁,重庆人,从事冶金轴承锻造工作,接触金属粉尘史。
患者自诉2009年5月6日因“咳嗽,咳痰1月,活动后气促、胸痛20天”,在某医院查胸CT:中纵膈及双侧肺门可见多数明显肿大淋巴结,双下肺可见散在小片状阴影和少许胸膜增厚粘连。7日入住该院呼吸科,经各种检查排除结核、真菌感染、肿瘤。纤支镜示支气管后壁黏膜充血肿胀,黏膜下浸润性改变,黏膜表面粗糙。
患者口服多种西药、吸氧后,症状无明显缓解,患者5月22日出院,院外继续口服多种西药1年,症状未见缓解。2011年患者因“咳嗽,咳痰伴进行性气促2月、加重10天”入住医院,纤支镜示气管黏膜稍充血、肿胀,略显肥厚,表面散在米粒样小结节突起,病理活检:肉眼肿性炎,考虑间质性肺炎。胸CT示肺部间质性肺炎,双肺感染,右下胸膜粘连及积液。右颈部、纵膈、双肺门及腹膜多发淋巴结肿大。
某中医五诊后病情加重
患者因咳嗽气促、胸痛胸闷、痰黏难咯,2011年11月28日在某三甲中医院,就诊中医。
辨证:元气不足,肺胃痰瘀阻滞。 治法:补益脾肺,化痰祛瘀。
方药如下:黄芪30克,西洋参5克,南沙参15克,北沙参15克,柴胡24克,黄芩24
克,当归15克,川芎15克,莪术15克,胆南星10克,桃仁15克
,冬瓜子30克,芦根15克,金荞麦70克,忍冬藤40
克,白芥子10克,丹皮15克,大青叶15克,红景天15克,女贞子15
克。8剂,水煎服,每日1剂。
2011年12月12日二诊:症状稍缓解,仍咳嗽,气促,胸痛胸闷,动辄甚,咯黄痰,痰粘难咯。
继以上方加藤梨根15克,黄药子10克,7剂。水煎服,每日1剂。服药后胸闷气促没有缓解,反而憋闷气短,口苦咽干,咳嗽频繁,喀黄色黏痰,曾以清热化痰、祛风化瘀之药治之,服14剂后头晕目眩,咳嗽胸闷,气促气短,喀黄白相兼痰,治以平肝熄风潜阳、祛风化痰通络,以天麻钩藤饮加活血化瘀、化痰药物,14剂后患者胸膺憋闷,胸痛气促,咳嗽咯痰,痰少质粘,难喀,情况不佳,再服药后不见缓解。
曾定伦诊治用药经过
患者于2012年4月10日转就诊于曾定伦处,当时患者体重仅35公斤,极度消瘦,咳嗽,喘累,气促,胸痛胸闷,咯白色泡沫痰,几乎不能行走,由家人搀扶来诊;
辨证:热毒、痰瘀阻滞肺络,肺失宣肃。 治法:豁痰散结,清热解毒。
方药:芩连温胆汤和散结丸加减。金银花、连翘各15克,半枝莲30克,白花蛇舌草30克,莪术6克,地鳖虫30克,鳖甲30克,牡蛎30克,僵蚕12克,制南星10克,夏枯草30克,法半夏12克,茯苓12克,陈皮6
克,枳实12克,竹茹12克,桑白皮30克,黄连6
克,黄芩12克,炮甲珠粉6克,赤芍20克,白首乌30克,甘草6克。水煎服,每日1剂,3剂。
二诊(2012年4月21日):服药后患者喀出较多深褐色浓痰,咳嗽稍减,但仍感胸膺憋闷,胸痛喘累,气短气促,活动后加重。此为痰毒稍减,但肺络瘀滞依然,肺络血瘀,气机不畅,宣肃不行;故应加入调畅气机药物,并加大祛瘀通络力度,并告之患者服药后会加重痰血现象,注意保存呼吸道通畅,无需惊慌紧张,若痰血短时间较多,急速就诊。
以上方去甘草,丹参加至20克
加全虫粉6克,云木香6克,厚朴10克,延胡索12克。水煎服,每日1剂,7剂。
三诊(2012年5月24日):服药后患者喀吐较多暗红色及深褐色浓痰,但吐血痰后胸膺憋闷感明显减轻,胸部豁然开朗,呼吸顺畅,气短亦减,咳嗽减轻。此为瘀滞通,肺络畅,气机调,痰瘀减,效不更方,务必逐邪务尽。上方中莪术6克加至12克。水煎服,每日1剂,10剂。
四诊(2012年7月18日):服药后患者继续喀出暗红色及深褐色浓痰,痰量较前减少,胸膺憋闷感明显减轻,呼吸顺畅,气促气短明显缓解,咳嗽症状改善。此为痰瘀得减,气机通畅,功逐破血耗血之品当酌减,肺气通调,行气耗气药物亦当撤去。上方莪术减至6克,丹参减至15克,去云木香、厚朴、延胡索。水煎服,每日1剂,6剂。
五诊(2012年8月13日):服药后患者浓痰明显减少,胸闷气促症状进一步改善,咳嗽已不明显,胸膺部仍时感不畅,上腹胀满不舒,时有烧灼感。此为痰瘀得化,热毒得清,肺络得通,肺气宣发、肃降功能得复,减去寒凉解毒及豁痰通络之品,子盗母气,肺病及脾,酌加制酸行气化痰。
上方去金银花、连翘、半枝莲、白花蛇舌草、白附子、白僵蚕、竹茹、桑白皮、赤芍,枳实12克改为枳壳6克,制南星改胆南星10克,加厚朴10克,浙贝母10克,乌贼骨30克,降香6克,三七粉6克。水煎服,每日1剂,10剂。
此后陆续治以清热养阴、利咽化痰散结,燥湿化痰、散结通络治疗月余。患者后颜面红润,气息平稳,呼吸顺畅,体重已恢复至患病前57公斤,生活自理,操持家务。复查胸CT:双侧肺门正常,肿大淋巴结基本消失,双肺纹理清晰,既往散在小片状阴影完全消失。
按:此患前医与曾定伦中医辨证及治法几乎相同,但疗效悬殊,道理何在?笔者经仔细研究,不揣浅陋,试分析如下:
1.急则治标。患者为痰瘀阻滞肺络重症,重用豁痰散结,破血通络药物:曾定伦方中以芩连温胆汤为主方加入海藻、昆布、白附子、制南星、夏枯草、白僵蚕、地鳖虫、鳖甲、牡蛎豁痰散结,莪术、丹参、赤芍、炮甲珠破血逐瘀散结,并配伍银翘、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒之品,清泻肺热,化解痰毒。而较之前医,虽治疗也为“化痰祛瘀通络”为主,但以千金苇茎汤合三子养亲汤主方加减,豁痰散结之力不足,配合丹皮、大青叶、柴胡、黄芩,清热凉血,清肺热之力逊,而解毒之功弱;且患者者虽胸闷气促,呼吸困难,甚至不能行走,主要原因为痰瘀阻络,肺气郁闭而非肺气亏虚为主要原因,痰瘀、热毒不清,重用黄芪、西洋参、南沙参、北沙参补肺气,而肺气更壅,胸闷无减。
2.重用虫药,入络搜剔。曾定伦深得叶氏心法:叶天士为温病大家,创建外感温热病卫气营血辨证,亦擅长内伤杂病的治疗。他承《内经》络病之说,仲景“大黄?虫丸、鳖甲煎丸、抵挡汤”经验,创造性提出:“久病入络”“久痛入络”的络病理论,并认为虫蚁尤能搜剔络道邪气,“藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结”,因病邪留伏较深,顽症痼疾,一般植物通络药物如前医所用忍冬藤、白芥子之属,恒难取效,叶氏效法仲景治劳伤血痹诸法,每取“虫蚁迅速飞走诸灵”如曾定伦所用僵蚕、地鳖虫、鳖甲、牡蛎之品,轻灵流通,松动痼疾,搜剔络中病邪,俾“飞者升,走者降,血无凝着,气可宣通”。
3.重病痼疾,当心有定见,守方长服。曾定伦曾云“吾读《岳美中论医集》,对其总结的:治急性病要有胆有识,治慢性病要有方有守的观点十分佩服,推崇备至。”慢性病治疗上要“有方有守”即守方长服,虽不难理解,但要做到却不容易。慢性病治疗是一个由量变到质变的过程,在治疗过程中病邪较顽固,每次治疗药虽对症,量变较小,反应在病势上就相对平稳,在治疗过程中就看不出有多大变化,不但医生看不出,病人自己也往往没有多大感觉,往往会要求医生换方换药,医生也往往会对本来对症的方药产生疑虑,改弦易辙,其结果必然是前功尽弃,甚至节外生枝,变生他病。
该病例中曾定伦从首诊开始,以芩连温胆汤为主方,伍入豁痰散结、破血逐瘀、清热解毒之品,加减治疗前后6月之久,终获明显疗效。故治疗慢性病,不但有方,还需有方有守,朝寒暮热,忽攻忽补,是治杂病切忌的。

摘要:关于通络的方法,叶氏有辛润通络和辛咸通络之法。所以用辛者,叶氏认为“辛散横行入络”,且多能行气、散结、止痛。

辛润通络常用当归尾、桃仁、红花、牡丹皮、赤芍、威灵仙、秦艽、降香、延胡索、络石藤等。

辛咸通络多选用虫类药,所以然者,叶氏认为虫蚁尤能搜剔络道邪气,飞者升,走者降,灵运迅速,功专追拔沉混气血之邪,搜剔络中混处之邪,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结,叶氏效法仲景治劳伤血痹诸法,每取虫蚁迅速飞走诸灵如水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、地龙等,轻灵流通,松动痼疾,搜剔络中病邪,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通。

其临床表现如四肢拘急、舌强言謇、肌肤麻木、口眼斜等,无一不是在整个治疗过程中风阳内动,经络阻滞的表现,且该类症状从起病初期即得,会跟随中风患者整个疾病过程。

故曾老在整个中风病的治疗过程中,特别是在超急期过后,十分重视息风、通络类中药的使用。

风阳内动,血瘀痰浊,闭阻经络是中风病的基本病理。

尽管对血瘀与络阻不能简单地比较轻重,但从临床实践来看,对于络阻的治疗更为棘手。这显然与络之所在及络阻形成的过程密切相关。此外,络阻还可理解为一个阶段或过程,病变由经到络,反映的是一个由气至血、由浅入深的过程。

关于通络的方法,叶氏有辛润通络和辛咸通络之法。所以用辛者,叶氏认为辛散横行入络,且多能行气、散结、止痛。

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