“浊毒理论”临证运用治肝硬化经验

摘要:吴寿善教授认为腹水形成要从病原和机体的状况两方面来认识,湿浊阻滞、肝郁血滞是该病的病原。而从体质看,肝硬化腹水的形成为病程迁延日久,与正气不足有密切关系,而正虚之中尤以脾胃虚弱为关键。

国医大师李佃贵教授在长年的临床实践中,首次提出了“浊毒理论”,并治以化浊解毒为要,临床疗效显著,颇具特色。现将对李佃贵教授“浊毒理论”的认识及临证运用化浊解毒法治疗肝硬化的实践体会撷要如下。

刘道清,男,汉族,1942年3月1日生于安徽省萧县。1968年毕业于河南中医学院。现在河南省中医研究院从事医疗和科研工作,兼任图书情报中心和古籍文献研究室主任、全国中医药图书情报工作委员会副主任、河南省医史学会副主任、省科普作家协会理事,《中医药图书情报》杂志编委等。曾多次参加全国和省级学术会议,发表学术论文和科普文章130余篇,自著及与他人合著的有《百病自我疗法》、《中国民间疗法》、《北行日记校注》、《儒门事亲校注》、《肝病》、《怪病怪治》等12部著作。1989年被评为河南省先进科技工作者,受到嘉奖。

肝硬化腹水属中医鼓胀、水蛊、蛊胀、蜘蛛蛊等范畴,为中医四大难证之一。

明析浊毒,自拟主方

他认为人在人类社会和自然界中生活,健康与疾病受多种因素的影响,如天文的、地理的、物理的、化学的、生物的、社会的等等。因此,医学应是各门科学的总和。作为一个医生,应该博览群书,做到“博、大、精、通”。不能只满足于“医药书本”这个小圈子.应该从大范围去理解医学的内涵,并在实践中加以运用。他既反对那些不学无术、只凭三寸不烂之舌吹嘘的“市侩医生”,又反对那些自以为有一技之长,盛气凌人、不可一世的“庸俗医生”。学无止境,医也无止境。谦虚谨慎、勤奋好学是为医者的美德,救死扶伤、治病救人是为医者的职责。

肝硬化腹水是肝脏疾病晚期的严重症候,是肝硬化失代偿期的主要表现,失代偿期患者75%以上有腹水,现代医学认为主要是水钠潴留、腹内因素(主要是门脉高压、低蛋白血症等)、内分泌因素、感染因素等所致。

肝硬化是指由一种或多种原因长期或反复损害肝脏,导致广泛的肝实质损害,肝细胞坏死,纤维组织增生,肝正常结构紊乱,质地变硬的一种慢性进行性肝病.主要表现为脾肿大、腹水、浮肿、黄疸、食道静脉曲张、出血、肝性昏迷等。在历代中医文献中并无“肝硬化”之病名,根据其临床表现,可归于“臌胀”“癥瘕”“积聚”“单腹胀”“蜘蛛蛊”等范畴,亦涉及黄疸、胁痛、腹痛、水肿、眩晕等的部分内容。“千般疢难,不越三条”,肝硬化的病因有三:情志抑郁,肝气郁结;酒食不节,嗜酒过度;感染邪毒,久入肝络。三者均可导致浊毒内生,相引于内,致使气滞血瘀,水湿内停,终致肝肾两虚。李佃贵指出,本病的基本病机是浊毒内蕴,气滞血瘀,毒入肝络。而肝气郁结,络脉阻塞,水湿内停,血瘀肝硬,损及肝肾,是本病的基本病理变化。因此,治疗本病宜采取化浊解毒为主,兼以疏肝、祛瘀、利水、补虚等治法合用。

他精于医道,尤其对肝病更为擅长。他在临床实践中总结出来的“治肝八法”为医学界所称道。简介如下:

目前西医对于肝硬化腹水的治疗,仍以对症支持为主,如快速利尿、静滴白蛋白、穿刺放腹水及腹水浓缩回输等。但这些方法疗效有限,且复发率高,并发症多。而祖国医学从整体出发,三因治宜,而非单纯利尿治疗,取得了明显疗效。现就近5年来国内中医名家治疗肝硬化腹水的临证经验综述如下:

李佃贵教授选药精当,对中药的临床应用有着独到的认识和用法,自拟化浊解毒软肝方:茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,龙胆草12克,当归15克,香附12克,川芎9克,白术15克,茯苓12克,佛手15克,香橼15克,鳖甲15克,龟板15克,虎杖15克,泽泻12克,山甲珠9克。方中茵陈、田基黄、垂盆草性寒凉,善解毒,化浊退黄;当归配伍香附,有养血、活血之功,亦能理血中之气,再配伍川芎,活血、养血、行血三管齐下,润燥相济,活血不留瘀、祛瘀不伤血,同时配伍有情之品之山甲珠,辛香走窜、通透血络,直达病所。《金匮要略》首条便述“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,方中用茯苓、白术健脾益气,燥湿利水;佛手、香橼疏肝理气,和胃安中;鳖甲、龟板味咸,方中配伍取其软坚散结、滋养肝阴之功;虎杖利湿消黄,清热解毒,活血化瘀,且能泻下通便,使浊毒从二便分消。龙胆草、泽泻清泄下焦湿热,使毒从小便而解。

疏肝:肝为“将军之官”,情志主怒。肝病患者多有烦躁易怒、腹胀胁痛、常太息等肝郁症状,所以治疗时多采用疏肝解郁的方法,常用药物有柴胡、青皮、陈皮、枳壳、枳实、厚朴、郁金、香橼等。

1、辨证论治

分期论治,灵活化裁

健脾:肝病最易犯脾,常见食欲不振、消化不良、腹胀和下肢浮肿等脾虚症状,所以治疗时多配合健脾和胃的方法,常用药物有茯苓、泽泻、薏苡仁、白术、白扁豆、太子参、山药、炒莱菔子、炒麦芽、草蔻、黄芪等。

教授认为腹水形成要从病原和机体的状况两方面来认识,湿浊阻滞、肝郁血滞是该病的病原。而从体质看,肝硬化腹水的形成为病程迁延日久,与正气不足有密切关系,而正虚之中尤以脾胃虚弱为关键。

气滞湿阻型:腹部胀大,如囊裹水,按之不坚,胁肋胀满或疼痛,脘闷纳呆,食后腹胀,嗳气,尿量少,舌苔白腻,脉弦细。治宜:化浊祛湿,疏肝理气。方用茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,白术15克,茯苓12克,佛手15克,香橼15克,鳖甲15克,虎杖15克,泽泻12克。水煎,日1剂,分2次温服。若胁下刺痛不移,舌紫有瘀点,脉涩,此为气滞血瘀,可加丹参、延胡索、郁金。若有苔腻微黄,口干口苦,脉弦数,此为气滞化火,加丹皮、栀子、龙胆草、生地。若有肢体困重,大便溏泄者,此为湿邪下注于肠,加大腹皮、扁豆、薏苡仁以渗湿止泻。

化瘀:肝炎患者,多有肝区疼痛、肝脾肿大、肝区压痛、身有瘀点、舌质绛紫等血瘀症状,所以在疏肝理气的同时,尤应强调活血化瘀,常用药物有当归、丹参、益母草、蒲黄、元胡、焦山楂、郁金、王不留行、泽兰、赤芍等。

老中医认为,肝硬化腹水一病,尤应重视实脾。实脾并非仅用健脾益气之剂,还应注意脾虚之轻重、类型。肝体受损,必及肾脏。因此,对本病的辨证立法,须加强温肾利水,方可达到以清净府之目的。同时,气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展并产生腹水的关键,因此,疏通气机尤其重要,但行气必须从上中下焦同时着手,冯老在处方用药时,常用葶苈子、桔梗,其目的就在于泻肺气以通水道。

肝脾血瘀型:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,唇色紫褐,大便色黑,肌肤甲错,口于饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有瘀斑,脉细涩。治宜:化浊解毒,活血消癥。方用茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,白术15克,茯苓12克,虎杖15克,泽泻12克,鳖甲15克,龟板15克,当归15克,白英9克、冬凌草9克,香附12克,川芎9克,山甲珠9克,郁金9克。水煎,日1服,分2次温服。水肿甚者,可加大腹皮、猪苓以利水消肿;伴有两胁胀满疼痛,可加郁金、香附以行气止痛;伴有脘腹胀满、嗳气频作,可加白蔻、砂仁、厚朴、枳实以下气消帐,醒脾安中;伴有气虚多汗、口干难忍者,加黄芪、太子参以求气阴双补。

解毒:多用于急性传染性肝炎,常用药物有茵陈、黄柏、栀子、大黄、金银花、连翘、黄芩、赤芍、板蓝根、败酱草等。

教授主要从以下三个方面进行辨治:

脾肾虚衰证:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色苍黄,胸脘满闷,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿肿,舌淡胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。治宜:化浊解毒,利水消肿,补益肝肾。方用:黄芪20克,枸杞子15克,白术15克,茯苓12克,红景天15克,炮附子9克,大腹皮15克,泽泻12克,鳖甲15克,龟板15克,当归15克,藿香15克,佩兰12克,茵陈15克,垂盆草12克,田基黄12克,白英9克,冬凌草9克。水煎,日1服,分2次温服。若伴食少腹胀,食后尤甚,可加焦三仙、陈皮、炒莱菔子,以醒脾开胃、下气除胀;若伴腹筋暴露严重,可加赤芍、泽兰,并重用益母草以活血利水。

清热:多用于急性传染性肝炎,用药略同解毒药。

(1)清热利湿、疏肝健脾以调枢机。

典型案例

利湿:此法多用于肝硬化腹水、黄疸或湿困脾土的患者。行气利水常用大腹皮、陈皮、香附、厚朴等;健脾利湿用茯苓、泽泻、薏苡仁、山药、白术、白扁豆、鲤鱼等;活血利湿用泽兰、瞿麦、怀牛膝等;清热利湿用茵陈、竹叶、车前子、金钱草、滑石、通草、冬瓜皮、西瓜等。

(2)因血瘀亦是腹水形成和加重的重要原因,因此,活血为要,化瘀通络需持恒。

齐某,男,52岁。2010年11月8日因腹胀、乏力1个月,腹大加重一周而收入我院。患者有慢性乙型肝炎病史12年,间断抗病毒药物治疗(具体不详),一周前因过度劳累出现腹部臌胀、乏力,遂来我院。刻诊:面色黧黑、乏神、形体消瘦、食欲减退、腹胀、食后更甚、腹大、倦怠乏力、畏寒肢冷、大便溏稀、日行2~3次、小便不利等症状。同时舌质暗红,苔黄腻,脉沉弦滑。查体:神志清楚,语言清晰,巩膜及全身皮肤黄染,浅表淋巴结未触及肿大,腹满,移动性浊音阳性,腹壁青筋显露,肝脾大,肝在右下肋2厘米,可触及,脾在左肋下4厘米,可触及,双下肢凹陷性水肿。超声诊断:①肝硬化伴腹水;②脾大。

软坚:多用于肝脾肿大或肝硬化患者,常用鳖甲、穿山甲、鸡内金、瓦楞子等。

(3)阴虚腹水治当养阴渗利,如薏苡仁、冬瓜皮子、猪苓、茯苓、玉米须等利水而不伤阴的中药。

诊断:臌胀(浊毒内蕴,瘀血内停)。

养血:肝病患者,常表现爪甲枯燥,面容憔悴,多梦头晕等肝血不足的症状。所以对久病的慢性患者,要适当配合滋养肝血的药物,如当归、赤芍、白芍、丹参、黄精、黄芪、太子参、山药、熟地、山萸肉等。

教授认为肝硬化腹水应分段施治,以通为补。一般可分个阶段进行,即祛水阶段、疏肝阶段、扶正阶段。三个阶段应有机结合,每个阶段又应辨证求本而分为湿热蕴结、脾虚湿困、肾气虚衰、气滞血瘀4种证型进行治疗。

治疗:化浊解毒,软肝化结。

以上八法,不是每个肝病患者均同时使用,也不是只用其中的一法,而是根据病情需要,选用其中的几法。一般地说,疏肝、健脾、化瘀三法多在慢性肝炎中使用,清热、利湿、解毒三法多在急性黄疸型肝炎中使用,软坚、养血、化瘀、利水(利湿)多在肝脾肿大或肝硬化腹水中使用。

主任医师治疗肝硬化腹水主张及早治疗积痞块(调治肝硬化)。

处方:黄芪20克,茯苓20克,红景天15克,茵陈15克,田基黄15克,龙胆草15克,当归12克,香附12克,川芎12克,垂盆草15克,佛手12克,虎杖15克,苦参9克,泽泻12克,白术15克,鳖甲15克,白英9克,冬凌草9克,山甲珠9克。水煎,每日1服,分早晚2次温服。

主任医师尤其重视仲景之谓瘀血不去,其水乃成。确立化瘀利水,软坚消瘕,扶正培本三大法则。

患者服药28剂后,精神、饮食较前大为改善,腹水减少,尿量渐增。B超显示:肝稍大,肝实质光点分布稍强;脾肿大较诊前回缩。患者出院后在门诊加减治疗半年有余,腹水基本消失,足肿消退,追访年余,病情稳定,未见复发。

教授认为治疗本病的要诀在于明辨气血,强调辨证与辨病、辨证与辨体质结合。治肿者必先治水,治水者必先治气。一般的治疗无效时,杨老常用攻逐利水的方法。同时重视痰瘀因素,在辨证用药中适当添加祛痰活血药物常能增效,如选用橘红、红花、赤芍等以活血化痰。

李佃贵教授认为,肝硬化腹水的形成,多表现“浊毒”“虚瘀”交错的病理特点。浊毒内蕴,瘀阻肝络,血瘀肝脾,则肝脾肿大;肝肾虚损,水瘀泛于下焦,则出现肝硬化腹水。方中与山甲珠相伍,祛瘀血,补营血,消癥瘕,直达病所。茵陈、龙胆草、田基黄、垂盆草化浊解毒、利湿退黄。虎杖、泽泻给邪以出路,从二便分消浊毒。当归、川芎活血逐瘀。黄芪、茯苓、红景天、白术补气健脾,燥湿利水。白英、冬凌草防癌抗癌,取未病先防之意。治疗本病当中,最忌见血调血、见水利水。宽中调气,方能使血化水利,互结之水瘀得解。所以,方中伍入香附、佛手,治以行气活血,气行血化。全方用药精当,验于临床,确有良效。

2、验方治疗

通常标本兼治,常于清利湿浊之中加用活血化瘀之品,并重用益气健脾,基本方含茵陈、茯苓、黄芪、白术等。同时使用消胀散(广木香6g,槟榔6g,红花6g,甘遂6g,防己6g,黄芪6g,诸药研末以水或醋调合)敷脐,以内外同治。

多在辨证立法的基础上重用黄芪、白术、山药、薏苡仁等品。其对白术的用法颇有讲究,一般轻证即用30g,重证则在60g左右。湿盛较甚者,白术宜炙用;阴虚较甚者,白术宜生用;脾虚较甚者,白术宜炒用。冯老还指出,欲使三焦疏利,必要时加用麻黄、细辛、杏仁、葶苈子、桔梗等宣肺以开鬼门。冯老还指出,肝肾阴亏较甚还应斟加滋养肝肾之品,常选用生地、麦冬、枸杞子、白芍之类。

治疗湿热型,常用自拟龙柴方(龙葵、柴胡、黄芩、郁金、蛇舌草、甘草等)合茵陈四苓散加减。还常用逐水剂中之缓药商陆,认为用商陆8~l0g量时致腹泻作用不显,常致大便微溏,若用1015g量可达逐水消肿之功;金老认为,活血常选用丹参、赤芍、泽兰、制大黄之类;喜用七、鳖甲、鸡内金等研粉内服,取活血化瘀、软坚消结之效。

金老对阴虚型腹水多用肝病宗师邹良材创制兰豆枫楮汤(泽兰、黑豆、路路通、楮实子)治疗,常合用沙参、百合、枇杷叶等润养开肺,取提壶揭盖以通利小便,用小量桂枝2~5g)加入养阴利水队中,有以阳行阴、通利小便之功。

教授认为,祛水阶段主要病机特点是邪实较盛,治疗首选祛水丸。药物组成:醋三棱18g、蓬莪术18g、木香12g、煨甘遂12g、制大戟18g、生大黄24g、川牛膝18g、红花18g、生麻黄l0g、葶苈子12g、郁金18g。上药共研细末,水泛为丸,桐子大,每次6~12g,黎明空腹口服。认为不管腹水轻重,均应先辨证分型,待条件成熟后,再用祛水丸逐水,必要时可连续泻下。

教授治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调,所以应遵循补益肝阴血、柔肝的原则;对肝用的治疗主要是泻肝用之,认为本病属重症,非重药不可,生黄芪可用至130g,白术60g以上。李教授认为肝肾同源,补肾阳气可以运化水液以助肝用,补肾阴可以滋肝阴之体,药物多选女贞子、杜仲、续断等。

教授认为应慎用肝毒药物,提倡处方简约,对存在确切或可疑肝脏毒性的中药,如泽泻、川楝子、何首乌、半夏、天花粉、桑寄生等,均应避免长期或过量使用。提倡选用一专多能的中药,如选择既能利水又能活血的水红花子、泽兰、王不留行;兼具健脾利水的生黄芪、生白术、生山药、茯苓;既能宣肺又能利水的芦根、白茅根;既能补肾又能利水的楮实子等等。古人有肝病忌桂之说,阴阳俱虚者,以阴虚为主时,可在补阴的方药中稍佐肉桂,一般3~6g,阴中求阳。

教授将肝硬化腹水治疗分为4法:

(1)治肝法:黄芪为补肝气之要药,可与黄芪皮合用以增加利水之功;肝阳不足者,可用附子、干姜、防己等通阳利水。

(2)治脾法:徐老常用归芍六君汤、当归芍药散为主方,加用泽兰、益母草等活血利水。

(3)治肾法:脾肾阳虚者,可选茵陈术附汤为主,加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水。

(4)利水法:常用方如五皮饮。

教授创造性地提出了中药治疗肝硬化腹水的四联疗法

(1)中成药静脉点滴:采取黄芪注射液、丹参注射液。

(2)中药穴位贴敷:采用虻虫、水蛭各5g,三棱、莪术、延胡索、姜黄、益母草、泽兰、马鞭草、大腹皮、路路通各15g,研成细末,水和均匀后涂于纱布上贴于章门、期门、日月3穴,再用神灯照射30min。

(3)中药药浴薰洗:郁金、金钱草、茵陈、垂盆草、虎杖各l00g,竹叶、玉米须各150g,赤小豆100g。煎汤取汁2000mL放入浴缸内加入热水后病人进行洗浴、熏蒸。达到利湿退黄、利尿作用。

(4)中药汤剂El服:因注重疏肝理气、活血化瘀、利水除湿。

曹月英教授治疗肝硬化腹水首重活血化瘀,多选用丹参、赤芍、郁金等;注重行气益气,选用具有利水行气作用的药物如冬瓜皮、大腹皮、香橼皮;尤喜用大剂量白术,认为白术有益气健脾、通利水道、活血化瘀的功用,临证时每用至30g,可收到健脾利水之功而无劫阴之弊。

3、其他疗法

唐氏运用中药内服外敷治疗肝硬化腹水,内服方剂为注重益气温脾、化湿利水。外敷药组方:甘遂10g,大戟6g。研末,带须葱白5根,混合一起捣烂如泥,再用食用醋调成糊状。取适量敷于脐部神阙穴,24h换药1次,10次为1个疗程。各组均治疗3个疗程。结果显示:治疗组20例,显效10例,总有效率95.00%。

吕氏、李氏等运用敷脐散敷脐配合鼓胀汤治疗肝硬化腹水,中药敷脐散(由大戟、商陆、芫花、牵牛子、冰片、硫磺等6种药物组成,前4味取等量烘干粉碎,后2味取等量研粉,前后2种粉剂以9:1比例充分混合备用)敷脐治疗。敷脐散1.5g,肚脐消毒后填人,每日换药1次。各组均10日为1个疗程,5个疗程后统计疗效。结果显示:治疗组30例,显总有效率86.67%。对照组30例,总有效率66.67%。

鼓胀为临床疑难杂症,历代医家都十分重视,医家根据已有的多年的临床实践和造诣,自拟方剂对本病进行治疗方剂上的开拓。在治疗中除了掌握虚则补之,实则泄之的原则,合理使用祛邪与扶正的药物。

医家大师均强调活血利水法在治疗肝硬化腹水中重要性,提倡中西医结合治疗,辨证与辨病相结合,但失代偿期肝硬化患者,大都出现凝血功能差,故临证时如何掌握活血药物的量有待进一步考究;且此期肝病患者均伴不同程度上消化道不适症状,部分患者对中药性味有一定抗拒性,故应多探索中医药多种疗法,如中药外敷、针灸等,有助于进一步完善中医药特色疗法发展及应用。

相关文章