中医切脉的思辨程序 教你如何切脉

摘要:脉象的取舍是指从脉和症的相对应性来判别疾病的顺逆和何时取脉或何时取症。这说明脉象是疾病表现的一个方面,不是全部,只能把脉象当作一个方面的信息为诊断作参考,要全面运用四诊合参,才能得出正确的结论。

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脉诊的基本理论

切诊是指医生用手在病人身上作某种形式的诊察,或切或按,或触或叩,以获得辨证的资料。切诊包括脉诊和触诊两个部分。

脉象编者按

1、切脉的意义

(一)脉诊

中国古人很早便发现了人体血液循环的道理,并且发现通过切脉可以观察内脏器官的病变。脉学就是通过按触人体不同部位的脉搏,以体察脉象变化、了解病情的切诊,是中医诊断学中的一项独特方法。

脉诊是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要,是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息,是窥视体内功能变化的窗口,可为诊断病证提供重要依据。

脉诊是以手指按切病人动脉以了解病情的内在变化也称切脉或诊脉。

脉象的形成与脏腑气血密切相关,若脏腑气血发生病变,血脉运行就会受到影响,脉象就有变化。而脉象的变化与疾病的病位、性质和邪正盛衰相关,今天我们来认识一下浮、沉、迟、数、虚、实六类基本脉象的特点~

归纳起来有如下几点:①辨别病证的部位:如浮脉主表证,沉脉主里证。②辨别病证的性质:如迟脉、紧脉主寒,数脉、滑脉主热。③辨别邪正的盛衰:如虚脉主正气虚,实脉主邪气实。④辨别病证的进退:如外感热病,热势渐退,脉象出现缓和是将愈之像。

脉为血府,贯通周身,五脏六腑的气血都要通过血脉周流全身,当机体受到内外因素刺激时,必然影响到气血的周流,随之脉搏发生变化,医者可以通过了解脉位的深浅,搏动的快慢、强弱(有力无力)、节律(齐否)、脉的形态(大小)及血流的流利度等不同表现而测知脏腑、气血的盛衰和邪正消长的情况以及疾病的表里、虚实、寒热。如病变在肌表时呈现浮脉;病变在脏腑时,呈现沉脉;阴证病候时阳气不足,血行缓慢,呈现迟脉;阳证病候时血流加速,呈现数脉等。脉诊是中医辩证的一个重要依据,前人在长期的实践中积累了丰富的经验,是中医独特的诊法。但在临诊中也有脉证不符的特殊情况,如阳证反见阴脉,阴证反见阳脉,因此把脉诊作为唯一的诊断方法是非常片面的,必须强调四诊合参,才能了解疾病全貌,作出正确的诊断。

浮脉

2、中医切脉的特点

1.切脉的部位:一般取寸口脉,即桡动脉腕后浅表部分。

浮脉是具有独立意义的单因素脉象。主要是脉位表浅,轻取即得,中取、沉取都不如轻取明显,或中取、沉取时无脉感。

①中医脉象的构成元素包括脉博的位置、速率、节律、形态、势力五种。②脉诊学是一门深奥的经验医学知识,具有的技巧很多,必须熟悉理论,然后勤于实践。③脉象与病症有不相符之处,诊断时要运用从舍方法来处理脉象。

2.切脉的方法;切脉时让病人取坐位或仰卧位,伸出手臂置于心脏近于同一水平,手掌向上,前臂放平,以使血流通顺。

浮脉只以部位言,其位置浅表,位于“肉上”,不含有其他因素,与中、沉构成不同深浅位置之脉位。浮脉之指感轻手可得,举之有余,按之不足。轻按,指下感觉脉管形状清晰,跳动明显;重按,脉管被压,跳动力减弱。浮脉的比喻有“如水漂木”“似水上浮物”“漂木之义”“如循榆荚”“如风吹毛”等。

3、脉象的取舍

切成人脉,以三指定位,先用中指按在高骨(桡骨茎突)部位的桡动脉定关,继续以食指在关前(远心端)定寸,然后用无名指在关后(近心端)定尺三指应呈弓形斜按在同一水平,以指腹按触脉体。三指的疏密应以病人的高矮适当调整,如患者身体较高,医生三指排列可松一些,而病人身体较矮,则三指排列可紧一些,同时要三指排列整齐,否则影响脉形的准确性。

浮脉为纲领脉之一,在浮脉的基础上,再加有关因素,可以构成各种浮脉类派生衍化的兼脉脉象。浮脉的兼脉较多,有浮数、浮缓、浮迟、浮结、浮细、浮洪、浮动、浮短、浮滑、浮涩、浮紧、浮弦、浮散、浮乳、浮濡、浮弱、浮虚、浮而有力、浮而无力、浮洪大、浮弱涩、浮细滑、浮紧滑、浮滑疾紧、浮滑数疾、浮洪大长、浮大弦硬等。

脉象的取舍是指从脉和症的相对应性来判别疾病的顺逆和何时取脉或何时取症。这说明脉象是疾病表现的一个方面,不是全部,只能把脉象当作一个方面的信息为诊断作参考,要全面运用四诊合参,才能得出正确的结论。

小儿寸口部位狭小,不能容纳三指,可用一指(拇指)定关法,而不细分三部。三岁以下的小儿,可用望指纹代替切脉。

浮脉出现于平脉,病在表,邪在阳分,主风邪,病在里,主虚证,妇人临产。概括起来,血管表浅、时令本部、表邪侵袭、里虚血脱致浮脉、气脱不藏致浮脉、阳气浮越可导致浮脉。

①脉症顺逆脉症顺逆是指从脉症的相对应、不相对应性来判别疾病的顺逆,如:脉症相应脉与症候相一致:表证见浮脉,热证见数脉为顺。脉症不相应脉和症候不一致,如表证见沉脉,热证见迟脉为逆。脉症相应暴病、新病见浮、洪、数、实为顺,说明正气充实能抗邪。久病、旧病见沉、微、细、弱为顺,说明邪衰正复有望。脉症不相应新病见沉、细、微、弱,说明正气已衰。久病见浮、洪、实为逆,说明正气已衰,邪气不退。

切脉时运用三种指力,开始轻度用力,在皮肤为浮取,名为举;然后中等度用力,在肌肉为中取,名为寻;再重度用力,在筋骨为沉取,名为按。根据临床需要,可用举、寻、按或相反的顺序反复触按,也可分部以一指直按的方法体会。

沉脉

②舍脉从症,舍症从脉症真脉假舍脉从症,即不考虑脉象的意义,只考虑症的意义。如:症见腹胀闷,疼痛拒按,大便干燥,舌红苔黄厚焦躁,脉沉细真症,为里热证,取其症;脉沉细为脉假;这时要舍脉。症假脉真舍症从脉,即不考虑症状的意义,而考虑脉象的意义。如:症见四肢冷,大便闭,腹痛腹胀,脉滑数症假,舍症;脉滑数为脉真,是里热壅盛的表现,这时要取脉。

寸、关、尺三部,每部有浮、中、沉三候,称为三部九候。

沉脉为具有独立意义之单因素脉象,不含有其他因素。主要是脉位较沉,沉取时脉搏动感较中取、轻取时明显。沉脉只以部位言,其位置深,在近于筋骨,位于“肌肉之下”,且有深深下沉之势,与浮、中构成不同深浅位置之脉位。

4、三部九候的应用

3.寸口脉分候脏腑情况:寸口脉的不同部位,反映不同部位,反映不同脏腑的功能情况,以寸关尺分候相应的脏腑,这是前人的经验,在诊病时有一定的参考意义,但在临诊时仍需全盘考虑。

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疑难病运用左手心肝肾、右手肺脾命和三部举按寻,一般情况下不用九候。

   4.切脉应注意的事项:

沉脉之指感为重手乃见,举之不足,按之有余。重按,指下感觉脉管形状清晰,跳动明显;轻按,脉管搏动力量减弱。沉脉的比喻有“犹石沉水”“如石沉水”“如石坠于底”“如绵裹砂”等。

5、正常脉象

①医者须全神贯注,仔细按触,反复细心体验,防止主观臆测粗枝大叶,时间也不能过于短促(每次诊脉时间不应少于50秒)。

沉脉为纲领脉之一,在沉脉的基础上再加有关因素,可以构成各种沉脉类派生衍化的脉象,并可与有关脉象构成兼脉。沉脉的兼脉较多,有沉伏、沉数、沉迟、沉结、沉缓、沉细、沉小、滑、沉涩、沉乳、沉实、沉弱、沉弦、沉紧、沉牢、沉而有力、沉而无力、沉弦紧、沉紧数、沉小迟、沉细数散等。

胃、神、根在中医理论中,正常脉象可以用胃、神、根三个字来概括。正常脉象的形象特征是:寸关尺三部皆有脉,不浮不沉,不快不慢,一息4-5至,相当于72-80次/分,不大不小,从容和缓,节律一致,尺部沉取有一定的力量,并随生理活动、气候、季节和环境等的不同而有相应变化。

②注意内外因素对脉象的影响:如小儿脉较成人脉软而数,妇女数较男子脉细弱而略数,胖人脉较瘦人脉沉。夏天脉较洪大,冬天脉较沉小。剧烈运动后脉洪数,酒后脉数,精神刺激和某些药物也可引起脉象的暂时变化。

沉脉可出现于平脉,病在表,病性阴,病位里,病在下,主寒,主痰饮水湿,主宿食,主气病,主七情伤,主痛。概括起来,气血潜藏、时令本部、气食痰等实证,脏腑虚衰而正气不足致沉脉、阴实阳虚而寒胜表证等均可导致脉位深而有下沉趋势。

①有胃有胃是指指下具有从容、徐和、软滑的感觉。平人脉象不浮不沉,不疾不徐,来去从容,节率一致;即使是病脉,不论浮沉迟数,但有冲和之象,也是有胃气。②有神有神是指脉率整齐、柔和有力。即使微弱之脉,但未至于散乱而完全无力;弦实之脉,仍感柔和之象,皆属有神气。反之,脉来散乱,时大时小,时急时徐,时断时续,或弦实过硬,或微弱欲无,皆是无神。③有根有根主要表现为尺脉有力、沉取不绝两个方面。若病重,但尺脉沉取尚可摸得,则为肾气不绝,尚有生机;相反,若尺脉沉取不应,说明肾气已败,病情危笃。

③有些人因桡动脉解剖位置的差异,脉不见于寸口部而于拇指腕侧处,称为反关脉,从尺部斜向手背,称为斜飞脉。

迟脉

6、脉象的生理变异

5.正常脉象:健康人的脉象称为正常脉象。一般是不浮不沉。不大不小,不强不弱,不快不慢,均匀和缓,节律整齐,又称为平脉或缓脉。平脉至数清楚,一息(即一呼一吸)之间四至五次;相当于72~80次,节律、强弱一致。脉象受体内外因素的影响而发生生理的或暂时的变化,也属正常。如年龄越小,脉跳越快,婴儿脉急数,每分钟120~140次,五、六岁儿童常为一息六至,每分钟9[FS:PAGE]0~110次,青壮年体强,脉多有力,年老人体弱,脉来较弱,成年人女性较成年男性脉细弱而略快,瘦人脉较浮,胖人脉多沉,重体力劳动,剧烈运动长途步行,饮酒饱餐,情绪激动,脉多快而有力,饥饿时则脉较弱。

迟脉为具有独立意义之单因素脉象。迟脉并不含有频率变化以外的其他任何要素。迟脉只以至数而言,一息不及四至,以三至为典型,并可至一息三至以下。(编者注:《素问·平人气象论》指出:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,命曰平人。”即正常的脉率应该一呼一吸脉五至左右。)

①个体因素的影响:性别、年龄、体质、脉位对脉象的影响。②外部因素对脉象的影响:情志、劳逸、饮食、季节、昼夜、地理环境等对脉象的影响。

6.异常脉象与临床意义:在祖国医学有关脉学的专著中所记载的病脉有28种,然而根据脉位、脉率、脉力、脉形、脉流的流利度及节律等划分的脉象往往是混合构成,有些病脉是两个以上单一脉复合组成的脉。现将临床常见的14种脉象及其临床意义分述如下:

迟脉与缓数等构成了脉象在不同频率方面各种变化的系列。

病理脉象解析

(1)浮脉

迟脉为纲领脉之一。在迟脉的基础上再加有关因素,可以构成各种迟脉类之派生衍化脉象,并可与有关脉象构成兼脉,常见的脉象有迟浮、迟沉、迟缓、迟结、迟细、迟涩、迟滑、迟弦、迟紧、迟微、迟而有力、迟而无力、迟沉细数等。

28脉的分析

脉搏呈现部位浅。轻取即得,重按反觉稍减。此脉多属外感表证,表明病位在表,浮紧为表寒,浮数为表热,浮而有力为表实,浮而无力为表虚。常见于伤风、感冒及多种传染病的初期。但也有久病体虚或阴虚阳无所依,浮阳外越而呈现浮而无力的虚脉。

迟脉可出现于平脉,病性属阴、属寒,主虚证、里证、脏病,亦主热证、实证、孕妇半产。概括起来,性宽缓而应时令,当病性属阴、气血凝泣,病性属阳、脉气阻滞,妊娠三月、血少热积均可致脉率减慢。

①以脉位异常为主的脉象浮、濡、芤、革、沉、伏、牢、短、长脉位异常的概念:指脉体位置发生了上下、左右等的位置性质的变化。

(2)沉脉(附伏脉)

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1)浮脉:脉象特征轻取即得,重按不足。主病表证、虚证。

脉搏显现部位深。轻取不显,重按始得。此脉主里证,沉而有力为里实,沉而无力为里虚,沉迟为里寒,沉数为里热,沉涩为气滞血瘀,常见于水肿、腹痛,久病及多种虚弱性疾病。

数脉

2)濡脉:脉象特征浮而细软,不任重按,重按不显。主病虚证、湿证。濡脉脉象分析:脉居浅位,即轻按即得,重按不足;脉体细小如线;脉管弹性无力。

伏脉:比沉脉显现部位更深,重按推筋着骨始得。为邪气内闭或剧烈疼痛或厥证。

数脉为具有独立意义之单因素脉象。数脉并不含有频率变化以外的其他任何要素。数脉只以至数而言,一息五至以上,以六至为典型,并可以至六至以上。

3)沉脉:脉象特征轻取不得,重按始得。主病里证。沉脉脉象分析:脉位居深沉,轻、中等力量不能按及,重力才能按及。

(3)迟脉

数脉为纲领脉之一。在数脉的基础上再加有关因素,可以构成各种数脉类之派生衍化脉象,并可与有关脉象构成兼脉,常见的脉象有浮数、沉速、洪数、细数、弦数、滑数、虚数、数而有力、数而无力、数洪滑、沉细数、滑实数、细小弦数等。

4)短脉:脉象特征首尾俱短,不能满部。主病气病。短脉脉象分析:仅在关部搏动明显,寸、尺部模糊或不明显。

脉搏次数少,一息不足四至(每分钟脉搏少于60次),主寒证,迟而有力为冷积(阳虚阴盛),迟而无力为虚寒证,常见于心气虚弱等病证。

数脉可见于平脉,主热、主阳、主虚,病位在腑,主邪盛、主吐、主狂、主气逆、主疮疡痛、主痘疹、主瘤瘾、主胎孕、主痢疾。概括起来,脉气血运行加速、实证血热、虚阳浮越均可导致脉率加快。

5)长脉:脉象特征首尾端直,超过本位。主病脉长而强硬有力者为邪气有余。长而柔和者为正常脉象。长脉脉象分析:脉管前后位置超过寸、关、尺三部,脉体长且直。

(4)数脉(附疾脉)

虚脉

6)芤脉:脉象特征浮大中空,如按葱管。主病失血、伤阴。芤脉脉象分析:脉位浮即轻取即得;脉型为上、下、两旁皆见脉管,而独中空。

脉膊次数多,一息六至以上(每分钟脉搏多于90次)。主热证,浮数为表热,沉数为里热,洪数为实热,细数为虚热,弦数多为肝火旺,常见于热性病或甲状腺机能亢进,数而无力也可见于气虚证。

广义虚脉:是指脉无力的总称,脉力弱,是单因素的脉象。

7)革脉:脉象特征浮而博指,中空外坚,如按鼓皮。主病精血大亏,阳气外浮。革脉脉象分析:脉位浮即轻取可得;脉管外皮坚硬但中间空虚而不应指;整个脉管有如按在鼓皮上。

疾脉:一息七、八至(每分钟120次左右),多属阳气极盛,阴气欲竭,或元气将脱的重证。

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8)伏脉:脉象特征重手推筋按骨始得,甚则伏而不见;其脉位较沉脉更深。主病邪闭;厥证;痛极。伏脉脉象分析:指力要重按致筋骨才能感觉到脉搏,甚至仍然难以感到有脉搏。

(5)滑脉

狭义虚脉:是一个复合几种因素的脉象,不是单因素的脉象;虚脉具有迟、大、软、弱的复合条件。

9)牢脉:脉象特征兼具沉、弦、实、大、长五脉之象,坚牢不移。主病阴寒内实;疝气症瘕。牢脉脉象分析:分别见沉脉、弦脉、实脉、长脉的分析。大脉之象为:脉体宽大,但脉来气势无汹涌之势。

脉来流利圆滑,如盘滚珠,多属邪盛,痰食内滞。气血充盛的正常人有时可见此脉,妇女妊娠时多见此脉,病脉则多见于痰饮、食滞、瘀血、实热,如各种炎症,消化不良,实证闭经、恶性肿瘤等。

狭义虚脉与单纯的无力脉不同,可以和与之并无矛盾的脉象同时兼见。广义虚脉的兼脉有浮虚、沉虚、虚缓、虚迟、虚数、虚滑、虚涩、虚弦、虚弦、虚微细、虚浮大数、虚弱细数等。

②以脉率异常为主的脉象数、疾、迟、缓脉率异常的概念:指脉博在每分钟之内的速率超过正常或低于正常。

(6)涩脉

虚脉可以出现于正气虚、血虚、气血亏虚、劳倦、伤暑。概括起来,阳虚气虚、血虚阴虚、暑伤津耗气均可以导致虚脉。

10)数脉:脉象特征脉率快速,脉率在90-139次/分,脉律整齐。主病热证。

脉来涩滞不畅,如刀刮竹,多属精亏、血少、气滞、血瘀,常见于贫血、失血、产后及血瘀等疾患。

实脉

11)迟脉:脉象特征脉来缓慢,一息少于4至,脉律整齐。主病寒证。

(7)弦脉

广义实脉:是指举按寻均有力的脉象。

12)疾脉:脉象特征脉来急疾,一息七八至。主病阳抗阴竭,元气将脱。

脉挺直而长,如按弓弦,有劲有弹力,脉管的硬度大。主气郁,肝胆病证及痛证。常见于外感少阳证,肝病,胆病,高血压病,动脉硬化及各种疼痛病证。

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13)缓脉:脉象特征一息四至,来去缓怠或脉形弛纵,缺乏足够的紧张度;脉率稍慢于平脉而快于迟脉,主病湿证;脾胃虚弱;病久获治后,则为正气来复。

(8)紧脉

狭义实脉:是一个复合几种因素的脉象,不是单因素的脉象;实脉具有大、长、弦、有力的复合条件,浮、中、沉三部皆然。

③以脉律异常为主的脉象促、结、代。脉律异常的概念:指脉博节律不整齐。

脉来绷急,应指有力,如绳索绞转,脉的张力大,脉跳有力。主寒证,痛证及宿食。见于外感风寒、剧痛等。

狭义实脉与单纯的脉有力不同,可以和与之并无矛盾的脉象同时兼见。广义实脉的兼脉有浮而实、实而缓、实大、实而紧、实而滑、实洪滑、实数大、沉实有力等。

14)促脉:脉象特征急数而又不规则,间歇性停顿。主病阳热亢盛。促脉脉象分析:脉率急数,脉搏大于90次/分,脉律不规则停顿。

(9)缓脉

实脉可出现于气盛、血实、阳郁、火盛、邪盛、大虚的情况。概括起来,邪盛脉道充盈、大虚阳气浮越均可以导致实脉。

15)结脉:脉象特征脉来缓而时一止,止无定数。主病阴盛气结,寒痰血瘀,癥瘕积聚,宿食内停等。结脉脉象分析:脉来缓慢而又不规则的停顿,脉率小于或等于90次/分,脉律不规则停顿。

一息四至,不快不慢,不强不弱,脉来和缓,脉的硬度、张力适中,是有胃气的正常脉象,见于健康人。病脉则见于气机为湿所困之湿证,或病后复元。

16)代脉:脉象特征脉来中止,止有定数,良久方还。主病脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤。代脉脉象分析:脉率正常,60-90次/分。脉律有规则停顿。

(10)洪脉(附大脉)

④以脉形异常为主的脉象洪、细、滑、涩、弦、紧脉形异常的概念:指脉博动时给人感觉其形态异常,包括搏幅和升降速度、表面光滑度、弹性、体积和指下面积等。

脉形洪大,脉来如波涛汹涌,来盛去衰,脉形宽,波动大。主热证,阳热亢盛。常见于高热病人。

17)洪脉:脉象特征脉体阔大,状如洪水,来盛去衰。主病阳热亢盛,残阳外脱。洪脉脉象分析:脉体阔大;搏幅大;升降速度极快有如来时气势盛大汹涌,而去时气势减缓;脉博动有力不虚。

大脉:脉形大而无来盛去衰之势,多是病势进展之象,所谓大则病进(大而有力),也主正虚(大而无力)。

18)细脉:脉象特征脉体细小,状若丝线,应指明显。主病虚证、湿证。细脉脉象分析:脉博动时指下感觉脉体。

(11)细脉(小脉)

脉形细如线,脉形窄,波动小。主虚证(气虚血少)。常见于诸虚劳损,慢性病患者。

小脉也即细脉,主病与细脉同。

(12)促脉

脉来急数,时而一[FS:PAGE]止,止无定数,即脉搏快有不规则的间歇。为阳盛热实,或气血痰食停滞,见于气血痰食瘀滞,肿痛,诸实热证。脉细促而无力,多为虚脱之象。

(13)结脉

脉来缓慢,时见一止,止无定数,即脉搏慢而不规则的间歇,为阴盛寒积或气血瘀滞,见于气滞血瘀,痰结食积,症积、疝痛等。结而无力为气血虚衰,见于虚劳久病及各类心脏病所致的心律不齐。

(14)代脉

脉来歇止,止有定数,不能自还,良久复动,即有规律的间歇,脉搏动到一定至数歇止一次,歇止时间较长,为脏气衰微之征象,可见于心律失常的二联律,三联律等。

7.相兼脉与主病:引起疾病的原因是多方面的,疾病的表现和变化是错综复杂的,因此临床常见的脉象,常是反映疾病多个方面的相兼脉。

相兼脉又称复合脉,是两种或两种以上单一脉象的综合表现。只要不是完全相反的两种或几种单一脉,都可能同时出现而成为相兼脉,如浮紧、浮数、沉迟、沉细数等,其临床意义一般是组成相兼脉的各单一脉主病的总合,如浮紧脉主表寒证;浮数脉主表热证、沉迟脉主里寒证;沉细数脉主里虚热证等等。

脉象的描记:以脉搏描记器描出脉搏波曲线,可分为波辐、主波、升枝、降枝、切迹及重波等。由于描记仪器的性能不同,测量参数的标准不同,结果不太统一,但据现在描出的浮脉、沉脉、迟脉、数脉、洪脉、弦脉、滑脉、涩脉、细脉、大脉、紧脉等不同脉象各有其不同的特点,与切脉所得基本一致。如浮脉是在不施加压力的情况下,可描得明显的曲线,而施加外压(相当于切脉重按)时,脉波反而减低;沉脉则相反,不加外压时描不出波形,要加相当的外压才能描出波形曲线;洪脉曲线是波幅特别高,主波陡直上升,很快下降,

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