补肾名方六味地黄丸 可以治哪些病?

摘要:半年以来,神疲乏力、腰膝酸软时作时休,常感颈部不适,每于劳累时见加剧,胃纳可,大便调。素有亚急性甲状腺炎及肾结石史。

摘要:肝肾阴虚为基本病机,肾络受损为兼夹病机,症见尿中泡沫,夜间为甚。若阶段病机趋于主位,在此基础上加北黄芪、全当归、鬼箭羽、蝉蜕。

桥本甲状腺炎 (Hashimoto thyroiditis, HT) , 又
称慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis) ,
是自身免疫性甲状腺炎(auto-immune thyroiditis, ALT) 的最常见类型。
由日本外科医师桥 本策 (Hashimoto Hakaru) 于1912年首先报告而得名。
据国内外报告, 本病女性发病率是男性的5-10倍, 好 发于30-50岁 [1] ,
且本病发病率呈逐渐上升的趋势 [2] , 随着桥本甲状腺炎合并不孕、
流产以及恶性肿瘤 等的报道 [3-5] , 其严重性日益受到关注。 本病起病隐
匿、 进展缓慢、 病程较长, 临床常表现为甲状腺中度 肿大, 质地较韧或硬,
血清甲状腺过氧化物酶抗体 和甲状腺球蛋白抗体滴度增高。
本病早期没有明显的临床症状, 仅表现为TPOAb或 TGAb阳性。
晚期因甲状腺滤泡被浸润的淋巴细胞破 坏替代而出现甲状腺功能减退 [6] 。
目前西医针对本病 尚无有效的治疗措施, 多采取甲状腺激素替代等对 症治疗,
停药易复发, 不良反应多, 总体疗效并不理 想,
而中医从桥本甲状腺炎的发病特点和演变规律 着手, 辨证施治,
根据患者的局部病变及全身症状, 整体调节, 改善症状,
治疗效果良好具有独特的优 势。 本文对桥本甲状腺炎的证治规律进行探讨,
阐述 吴敏教授带领的内分泌团队的辨证用药特点, 为桥
本的临床治疗提供一种新思路。病名、病因、病机中医对本病病名没有明确记载,
但按照病症研 究可划分为中医 “瘿病” 范畴。 关于瘿病的记载, 最
早在公元前3世纪, 战国时期的《庄子·德充符》即 有 “瘿” 的病名。
根据桥本甲状腺炎临床3个阶段表 现, 分别对应的病名应为: “瘿·瘿气”
相当于桥本甲 状腺炎合并甲状腺功能亢进, “瘿” 相当于单纯甲状
腺肿的桥本甲状腺炎, “瘿·虚劳” 为桥本甲状腺炎 合并甲状腺功能减低 [7]
。《诸病源候论·瘿候》 : “诸山水黑土中, 出泉流 者, 不可久居,
常食令人作瘿病, 动气增患” 。 指出瘿 病的病因主要是饮食、 水土因素 [8]
。 《圣济总录·瘿瘤 门》 从病因角度将瘿病分类: “石瘿、 泥瘿、 劳瘿、 忧
瘿、 气瘿是为五瘿, 石与泥则因山水饮食而得之; 忧、 劳、 气则本于七情”
。 《杂病源流犀烛·颈项病源流》 载: “西北方依山聚涧之民, 食溪谷之水,
受冷毒之 气, 其间妇女, 往往生结囊如瘿” 。 《圣济总录·瘿瘤 门》 言:
“妇人多有之, 缘患有甚于男子也” 。 已经认识 到女性大多易受情志因素影响,
发病率常大于男性。本病起病多实, 久则因实致虚, 从而形成本虚 标实之证,
以肝郁、 脾虚、 肾虚为本, 气滞、 痰浊、 血 瘀为标。
如《杂病源流犀烛·瘿瘤》 : “瘿瘤者, 气血 凝滞, 年数深远,
渐长渐大之症” ; 《重订严氏济生 方》 : “大抵人之气血, 循环一身,
常欲无滞留之患, 调摄失宜, 气凝血滞, 为瘿为瘤” , 已经认识到瘿病
的发生与气滞, 血瘀有关。 《外科正宗·瘿瘤论》 : “夫人生瘿瘤之证,
非阴阳正气结肿, 乃五脏瘀血、 浊气、 痰凝而成” ,
指出了瘿瘤主要是由气滞、 痰浊、 血瘀互结而形成。 病情早期,
多表现为一过性甲亢, 以肝郁为主, 肝郁化火, 心肝火旺, 化热伤阴,
临床常 表现为急躁易怒、 烘热汗出、 心慌心悸; 病情中期, 以脾虚为主,
肝旺克脾, 或土虚木乘, 脾气虚衰, 脾 失健运, 痰湿内生, 气机升降失常,
痰气互结, 常表现 为甲功正常或略微偏低, 胸脘痞闷、 纳呆腹胀、 少气
懒言; 病情晚期, 脾肾气虚, 甚者脾肾阳虚, 水湿不 化, 湿浊内生,
多表现为甲减重症, 腰膝冷痛、 脱发 健忘、 面色 胱 白。辨证施治1.
心肝火旺, 化热伤阴 早期多为一过性甲亢, 病程短, 常无特殊表现,
或表现为甲状腺轻中度或 弥漫性肿大, 质中或韧, 症见烦热多汗、 急躁易怒、
胸闷心悸、 面部烘热、 眼球突出、 多食易饥、 舌质红、 苔薄黄、
脉细弦或细数。 实验室检查见甲状腺激素 升高, 促甲状腺激素 下降, TPOAb
或TGAb滴度升高, 促甲状腺激素受体抗体 轻度升高或为阴性。 证属心肝火旺,
化热伤阴, 治以 清热养阴, 方用: 金银花、 连翘、 山栀、 黄连、 赤芍、
夏枯草、 瓜蒌仁、 浙贝母、 皂角刺、 知母、 生地黄、 玄 参、 麦冬、
生甘草。 金银花、 连翘清热解毒消肿散结 为君药。 黄连、 夏枯草清肝泻火、
消肿散结, 栀子泻火 凉血解毒, 赤芍清热凉血散瘀, 四药共奏清热泻火之
用为臣药。 瓜蒌仁、 浙贝母清热散结, 皂角刺消肿托 毒; 知母、 生地黄、
玄参、 麦冬四药合用, 共奏清热滋 阴, 增液润燥之效, 是为佐药。
甘草生用清热解毒散 结, 调和诸药。 全方共奏清肝泻火、 消肿散结、 滋阴
清热之功。 随症加减: 若肝气郁结甚者, 加玫瑰花、 凌霄花疏肝理气;
若手指颤抖, 加天麻、 钩藤平肝息 风; 若肿块较甚, 加牡丹皮、 丹参、
杏仁、 桃仁凉血活 血祛瘀; 若失眠多梦, 加茯神、 远志宁心安神。2.
脾胃虚弱, 痰气互结 本病一般在经过一过 性甲亢期后, 很快进入此期,
然而也有直接进入此期 的患者, 临床上该证较为常见。 常表现为甲状腺肿大
如马蹄状, 质地较韧或较硬, 表面欠光滑, 可伴有局 部疼痛不适,
部位固定, 有时疼痛可向下颌角放射, 症见胸脘痞闷、 纳呆腹胀、 少气懒言、
肢体倦怠、 面 色萎黄、 舌苔薄白或白腻、 脉滑或弦。 实验室检查可 见T3、
T4、 TSH基本正常, 或T3、 T4略微下降, TSH稍 有升高,
TPOAb或TGAb滴度升高, 甲状腺细针穿刺
病理检查可见甲状腺滤泡中有大量淋巴细胞及浆细 胞浸润。 证属脾胃虚弱,
痰气互结。 治以健脾和胃, 理气化痰。 方用: 炙黄芪、 炒白术、 淮山药、
党参、 茯 苓、 法半夏、 陈皮、 香附、 砂仁、 鸡内金、 焦楂曲、 生甘 草。
见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾, 故用炙黄芪, 炒 白术、 淮山药、
党参健脾益气, 共为君药。 茯苓健脾 利水渗湿, 法半夏、 陈皮理气健脾,
燥湿化痰, 香附 疏肝解郁, 行气宽中, 砂仁化湿行气, 五药共奏行气
化痰祛湿之效为臣药。 鸡内金、 焦楂曲共奏和胃消食 之功, 是为佐药。
生甘草调和诸药。 全方共奏健脾和 胃益气、 祛湿化痰行气之功。 若有结节,
加皂角刺、 莪术消肿化积; 若有血瘀, 加郁金、 桃仁活血化瘀; 若泄泻,
加木香、 黄连、 薏苡仁化湿止泻; 若口干鼻 燥、 腰膝酸软, 加女贞子、
旱莲草滋补肝肾。3. 脾肾阳虚, 湿浊内生 本病后期, 病程日久, 阳气耗损,
为甲减重症表现, 此期在临床上最多见。 常表现为甲状腺弥漫性或结节性肿大,
质地坚韧或 硬, 可伴疼痛。 症见腰膝冷痛、 精神萎靡、脱发健 忘、 面色 胱
白、 大便溏薄、 小便清长, 可有全身浮肿, 下肢呈非指凹性浮肿,
舌体淡胖, 苔薄白或滑, 脉沉 细或沉迟无力。
实验室检查见TGAb及TPOAb阳性, TSH升高(严重者常>10) , T3、 T4降低,
甲状腺扫描 呈不规则浓聚与稀疏。 证属脾肾阳虚, 湿浊内生。 治
以温肾健脾, 化湿止泄。 方用: 桑寄生、 川断、 杜仲、 山萸肉、 菟丝子、
仙灵脾、 仙茅、 肉苁蓉、 何首乌、 炒白术、 淮山药、 法半夏、 陈皮、
砂仁、 生甘草。 桑寄 生、 杜仲、 川断补肝肾强筋骨为君药, 山萸肉、
菟丝子 补益肝肾, 收敛固脱, 仙灵脾、 仙茅补肾阳, 肉苁蓉、
何首乌补益精血, 共为臣药。 炒白术、 淮山药益气健 脾, 法半夏、
陈皮燥湿化痰, 助脾运化, 砂仁温脾行 气止泻, 共行健脾化湿,
行气化痰之功为佐药。 生甘草调和诸药为使药。 诸药合用,
共奏温肾益精固脱、 健脾化湿止泻之功。 若五更泄泻, 加补骨脂、 肉豆蔻
涩肠止泻; 水肿较甚, 加防己、 黄芪补气利水消肿; 若颈前肿甚,
加皂角刺、 莪术、 猫爪草散结消肿; 若 或冷或热, 加黄连、 肉桂、
干姜寒温并用。验案举隅患者某, 女, 33岁, 2015年4月8日初诊。 主诉: 颈
项肿胀不适1月余。 患者1个月前自觉颈部肿胀不适, 烘热汗出、 烦躁心慌、
口干、 手抖、 大便秘结, 在当地 医院诊断为甲亢,
服用甲巯咪唑治疗效果不著, 遂 于我师门诊就诊。 刻: 患者甲状腺Ⅰ度肿大,
心率: 95次/min, 舌质红, 苔薄黄, 脉细数。 甲状腺B超示:
甲状腺体积稍大, 甲状腺双侧叶结节样病灶。 甲功: TSH: 0.03μIU/mL,
FT3: 6.7pg/mL, FT4: 2.05ng/dL, TPOAb: >1 000IU/mL, TGAb: >1
000IU/mL, TRAb: 1.07IU/L。 心电图示: 窦性心动过速。 西医诊断: 桥
本甲状腺炎, 桥本氏甲亢。 中医诊断: 瘿病, 心肝火 旺证。 治拟清肝泻火,
益气养阴, 消肿散结。 方药: 金 银花10g, 连翘10g, 炒山栀10g, 黄连3g,
夏枯草10g, 瓜蒌仁10g, 浙贝母10g, 皂角刺10g, 知母10g, 生地黄 10g,
玄参10g, 麦冬10g, 生甘草3g。 14剂, 水煎服, 每 日1剂。
另予银甲丹(南京中医药大学附属医院院内 制剂) 5g, 每日3次,
口服。二诊(2015年4月22日 ) : 患者颈部肿胀、 汗出心 慌症状好转,
余无明显不适。 治拟原方。 28剂, 水煎 服, 每日1剂。三诊(2015年5月21日
) : 患者无明显心慌, 自述近 期夜寐欠佳, 大便偏稀。 辅助检查: TSH:
0.02μIU/mL, FT3: 4.0pg/mL, FT4: 1.10ng/dL, TPOAb、 TGAb: >1
000IU/mL, ALT: 52U/L, AST: 32U/L, 血Rt: 。 上方 减知母,
加茵陈15g, 垂盆草15g保肝降酶, 茯神10g, 夜 交藤10g宁心安神。 14剂,
水煎服, 每日1剂。四诊(2015年7月29日 ) : 患者服药后症状好转,
自行停药1月余, 觉疲劳乏力症状加重, 腹胀明显。 甲 状腺中度肿大,
舌体淡胖有齿痕, 苔薄白, 脉弦滑。 甲 状腺B超示: 甲状腺弥漫性病变,
桥本; 甲状腺左叶结 节样病灶。 甲功: TSH: 0.86μIU/mL, FT3:
3.2pg/mL, FT4: 1.1ng/dL, TPOAb: 956IU/mL, TGAb: 764IU/mL。 治
拟健脾和胃, 理气化痰。 方药: 炙黄芪15g, 炒白术10g, 淮山药12g,
党参10g, 茯苓10g, 法半夏10g, 陈皮10g, 制香附10g, 砂仁 3g,
鸡内金6g, 焦山楂、 焦神曲各 10g, 皂角刺10g, 生甘草3g。 14剂,
水煎服, 每日1剂。 五诊(2015年8月12日) : 患者药后尚平, 疲劳、
腹胀有所缓解, 甲状腺仍有肿大, 自觉口干, 腰酸, 大 便2-3次/日。
前方加莪术10g, 猫爪草10g消肿散结, 女贞子10g, 旱莲草10g滋补肝肾。
28剂, 水煎服, 每 日1剂。六诊(2015年11月25日) : 患者上次就诊服药后
症状均有改善, 遂停药两月余, 自觉近期畏寒怕冷, 腰膝酸软逐渐加重。 刻:
形寒肢冷, 大便溏薄, 下肢轻 度浮肿, 舌苔薄白, 脉沉细。 甲功: TSH:
8.3μIU/mL, FT3: 2.6pg/mL, FT4: 0.34ng/dL, TPOAb: 890IU/mL, TGAb:
783IU/mL。 患者几月前自行停药, 治疗尚不稳 固, 恰值深秋时节,
气温下降, 症状有所加重, 辨证当 属脾肾阳虚证, 拟温肾健脾, 化湿止泄。
方药: 桑寄生 10g, 杜仲10g, 川断10g, 菟丝子10g, 肉苁蓉10g, 仙灵
脾10g, 仙茅10g, 何首乌10g, 山萸肉10g, 炒白术10g, 淮山药10g,
法半夏10g, 陈皮10g, 砂仁 3g, 生甘 草3g。 14剂, 水煎服, 每日1剂。
七诊(2015年12月9日 ) : 患者服药后病情稳固,
自述畏寒怕冷症状较前缓解, 无明显不适。 原方继 服,
患者有服用膏方的意愿, 嘱其2周后改用膏方调 理。 其后患者按时服药,
病情控制尚佳, 抗体滴度有 所下降,
生活质量显著改善。吴敏教授根据桥本甲状腺炎的病情发展规律, 分期论治,
实则从根本上抓住了桥本甲状腺炎的病机 演变规律, 辨证论治。 同属一病,
但疾病发展的程度 不同, 临床表现各不相同, 西医目前只是甲状腺激素
替代等治疗, 治标不治本, 而中医根据本病的临床表
现从发病的病理演变出发, 初中晚期分别对应治疗。 本病虽分三期,
但临床早中期比较少见, 晚期较为多 见, 并非绝对按分期发展,
临证治疗的关键还是在于 仔细观察病情, 辨证用药, 才能真正体现出中医药的
优势, 取得满意的临床疗效。参 考 文 献[1]
王艳滨,王帅,孙萌,等.不同临床类型桥本氏甲状腺炎的超声
特征.中国临床医学影像杂志,2009,20:819-822[2]
陈志敏,邵迎新.桥本甲状腺炎的中西医治疗研究进展.中国
医药导报,2011,8:9-10[3]
王银慧,余婵娟,霍晓明,等.桥本甲状腺炎合并不孕症中医治 疗概述.
实用中医药杂志,2015,31:365-366[4]
董丽,孙丽芳.甲状腺抗体和促甲状腺素预测流产的价值.中
国妇产科临床杂志,2011,12:191-192[5]
刘捷.甲状腺乳头状癌合并桥本氏甲状腺炎的临床病理特 征.
现代肿瘤医学,2016,24:222-225[6]
葛均波,徐永健.内科学.8版.北京:人民卫生出版社,2014:697- 698[7]
李品,高天舒.桥本甲状腺炎中医病名考.辽宁中医药大学学报,
2012,14:203-204[8] 吴勉华,王新月.中医内科学.9版.北京:中国中医药出版社,
2014:296-297作者:李敏超 吴敏 周临娜 黄莉吉

肝肾阴虚证是指由肝肾阴液亏虚,阴不制阳,虚热内扰所致的证候。以头晕目眩、耳鸣健忘、口咽干燥、失眠多梦、腰膝酸软、五心烦热、盗汗颧红、遗精经少、舌红少苔、脉细而数等为主要临床表现,见于石淋、劳淋、尿浊、便秘、瘿病、耳鸣、眩晕、心悸、痹证等病症。

众所周知的补肾名方六味地黄丸,主治证型是肝肾阴虚证,而六味地黄丸还可以治疗哪些疾病,使用时又应注意些什么呢?且看正文~

六味地黄汤加味治疗瘿病

肝肾阴虚证是指由肝肾阴液亏虚,阴不制阳,虚热内扰所致的证候。以头晕目眩、耳鸣健忘、口咽干燥、失眠多梦、腰膝酸软、五心烦热、盗汗颧红、遗精经少、舌红少苔、脉细而数等为主要临床表现,见于石淋、劳淋、尿浊、便秘、瘿病、耳鸣、眩晕、心悸、痹证等病症。

严某,男,45岁。2014年11月20日初诊。

常用处方六味地黄汤

主诉:神疲乏力半年余。

药物组成:大生地,粉丹皮,山茱萸,建泽泻,怀山药,云茯苓。

病史:半年以来,神疲乏力、腰膝酸软时作时休,常感颈部不适,每于劳累时见加剧,胃纳可,大便调。素有亚急性甲状腺炎及肾结石史。

基础配伍:全方六味,适用于以肝肾阴虚,虚热内扰为基本病机的石淋、劳淋、尿浊、便秘、瘿病、耳鸣、眩晕、心悸等慢性疾病。该方以大生地为君药,该药味厚气薄,功专滋阴清热、养血润燥、凉血止血、生津止渴。臣以山茱萸补肝益肾,兼以涩精;怀山药补脾固精。三药相得,合为三补。佐以建泽泻利湿泄浊,粉丹皮清热凉血,云茯苓淡渗脾湿。三药相合,即为三泻。

查体:舌质红,苔薄黄,脉弦细。

主治:①肝肾阴虚为基本病机,膀胱湿热为阶段病机,症见腰腹酸胀,偶见刺痛。若阶段病机趋于主位,在此基础上加车前子、怀牛膝、海金沙、生内金;若湿热渐除,肾气未复,气化失司者,在此基础上加北黄芪、菟丝子、潼蒺藜、炒杜仲。

辅检:甲状腺功能:抗甲状腺球蛋白抗体395.5IU/mL,抗过氧化物酶抗体184.5IU/mL。

②肝肾阴虚为基本病机,肾络受损为兼夹病机,症见尿中泡沫,夜间为甚。若阶段病机趋于主位,在此基础上加北黄芪、全当归、鬼箭羽、蝉蜕。

中医诊断:瘿病。

③肝肾阴虚为基本病机,肠道失润为阶段病机,症见大便干秘,努力始出,神疲乏力,肌肤瘙痒。若阶段病机趋于主位,在此基础上加北黄芪、全当归、生首乌、决明子。

辨证立法:肝肾阴虚为基本病机,痰瘀搏结为阶段病机。治以滋肝益肾、化痰软坚、祛瘀通络,基本病机、阶段病机标本兼顾。

④肝肾阴虚为基本病机,痰瘀搏结为阶段病机,症见神疲腰酸、颈部不舒。若阶段病机趋于主位,在此基础上加女贞子、旱莲草、猫爪草、山慈菇。

处方:六味地黄汤加味。

⑤肝肾阴虚为基本病机,清窍失养为阶段病机,症见耳内鸣响,声如蝉叫。若阶段病机趋于主位,在此基础上加枸杞子、白菊花、石菖蒲、炙远志、煅磁石、五味子、广郁金、益智仁等。

大生地20g,山茱萸15g,怀山药30g,粉丹皮10g,白茯苓10g,建泽泻10g,猫爪草15g,山慈菇10g,女贞子30g,旱莲草15g。水煎服,7剂。

⑥肝肾阴虚为基本病机,开阖失司为阶段病机,症见尿频腹痛、腰酸时作。若阶段病机趋于主位,在此基础上加桑螵蛸、益智仁、瞿麦根、萹蓄、台乌药、小茴香等。

二诊:2014年12月4日。药后前症如故。近日,自觉手足心热、汗出频频,此乃肝肾阴虚之中伴有化火上炎之象。故当滋阴之中,增入泻火之剂,以达火清痰化之效。上方加肥知母10g,川黄柏10g,7剂。

⑦肝肾阴虚为基本病机,肝阳偏亢为阶段病机,症见头昏神疲、目干涩糊。若阶段病机趋于主位,在此基础上加枸杞子、白菊花、夏枯草、茶树根、石决明、明天麻。

三诊:2015年4月9日。上方断续服用3个月,神振,颈部不适大减,腰膝酸软偶作。药证合拍,仍守原法,巩固疗效。

⑧肝肾阴虚为基本病机,心脉不畅为阶段病机,症见心胸惶惶、憋闷少气、头晕目糊、耳鸣如蝉。若阶段病机趋于主位,在此基础上加北黄芪、全当归、柳桂枝、生甘草、炒枣仁、紫丹参、瓜蒌皮、真降香等。

按语:亚急性甲状腺炎,又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、DeQuervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎等。本病发病机制复杂,西医疗效欠佳,故求治中医者较为多见。

此外,独活寄生汤、养血平肝六对汤等方亦为常用的治疗肝肾阴虚的主方。

本案患者病起肝肾阴虚,继而虚火上炎,灼津成痰,日久而成痰瘀阻滞之势,故症见神疲乏力,腰膝酸软,颈部不适,劳后加剧,手足心热,汗出频频等。其中,肝肾阴虚为基本病机,痰瘀阻滞为阶段病机。故拟六味地黄汤合二至丸滋肝益肾,猫爪草、山慈菇化痰软坚、祛瘀散结,并据火旺之势而增知母、黄柏之类。药证合拍,故药后4个月,诸症大为改善。

医案举隅

1.六味地黄汤加味治疗石淋治验

毛某,男,29岁。2015年6月17日初诊。

主诉:反复左腰腹部绞痛5年余。

病史:素有左肾结石病史。5年来,虽经超声碎石及微创手术治疗6次,左腰腹部绞痛仍时作时休。1周以来,左腰酸胀,偶见刺痛。平素动则汗出,胃纳可,二便调,夜寐安。

查体:舌质淡红,苔薄白,脉细缓。

中医诊断:石淋。

辨证立法:肝肾阴虚为基本病机,膀胱湿热为阶段病机。治以滋肝益肾、益气通淋,基本病机、阶段病机标本兼顾。

处方:六味地黄汤加味。

大生地30g,怀山药30g,山萸肉12g,白茯苓12g,建泽泻10g,粉丹皮10g,车前子30g,怀牛膝15g,生黄芪30g,海金沙30g,生鸡内金30g。水煎服,7剂。

二诊:2015年7月8日。左侧腰部胀满减轻,余症稳定。此气化有权,湿热渐化之象,当减清热利湿之品,增强肾益精之味也。上方去车前子、怀牛膝,加菟丝子20g,潼蒺藜20g,炒杜仲15g,7剂。

三诊:2015年8月26日。连服上方1个月,腰部胀满若失。1周以来,口角糜烂,口干欲饮,大便欠润,尿黄浊臭,入睡较慢。舌质淡胖、尖红,苔薄白,脉细。考虑肾阴不足为基本病机,膀胱湿热为阶段病机,心火偏旺为即时病机,目前阶段病机、即时病机趋于主位,故当滋阴清火、清热利湿、排石通淋,从阶段病机、即时病机入手,标本兼顾。

处方:白通草6g,淡竹叶15g,生甘草5g,大生地30g,净连翘20g,对坐草30g,海金沙20g,生鸡内金20g,滑石粉10g,台乌药10g,川牛膝20g,车前子30g。水煎服,7剂。

四诊:2015年9月2日。药后,口糜罢,大便通,夜寐欠安。此心热虽除,阴液未复也,再当滋阴清热利湿,从本论治。

处方:大生地30g,怀山药30g,山茱萸12g,白茯苓12g,粉丹皮10g,建泽泻10g,女贞子30g,墨旱莲15g,野百合20g,对坐草30g,海金沙30g,鸡内金20g。水煎服,7剂。

按语:泌尿系统结石其位在肾或膀胱,多为肾阴虚弱,灼津成石或肾失气化,聚湿为石。本案患者长年夜卧较晚,饮水较少,渐而肾阴不足,膀胱湿热,以致左肾结石作矣,而腰部绞痛乃结石阻遏,气血失畅之象。其中肾阴不足为基本病机,膀胱湿热为阶段病机,故初诊以六味地黄汤合车前子、怀牛膝、海金沙、生内金,滋阴清热、利湿通淋并进,且以生黄芪益气化石,以增药效。二诊时,患者腰部不适减,为湿热渐化之象,故去车前子、怀牛膝,加菟丝子、潼蒺藜、炒杜仲加强益肾气、助气化之功。三诊时,即时病机心热上炎下移当时,故口角糜烂、口干欲饮、大便欠润、尿黄浊臭、入睡困难,遵急者治标之意,以导赤散、六一散之属滋阴清热利湿。四诊时,前症解缓,再以清养之剂收功。

2.杞菊地黄汤加味治疗耳鸣治验

郭某,女,67岁。2015年9月2日初诊。

主诉:反复耳鸣1年余。

病史:1年来,时觉耳内鸣响,声如蝉叫,夜间为甚,昼日轻减,发作之时,听音尚无影响,虽经高压氧治疗后缓解,然终未能消矣。平素头晕目糊,夜寐不佳,口中异味,偶有心悸,胃纳可,二便调。素有子宫切除及胃切除史。

查体:舌质暗淡,苔薄白,脉弦细。

中医诊断:耳鸣。

辨证立法:肝肾阴虚为基本病机,清窍失养为阶段病机。治以滋肝益肾、通络宣窍,基本病机、阶段病机标本兼顾。

处方:杞菊地黄汤加味。

枸杞子30g,白菊花12g,大生地30g,怀山药30g,山萸肉12g,白茯苓12g,粉丹皮12g,建泽泻12g,石菖蒲15g,炙远志10g,五味子10g,生龙骨30g,益智仁15g。水煎服,7剂。

二诊:2015年9月9日。服药1周,夜间耳鸣如蝉稍减,心悸未作,夜卧安宁。此肝肾阴液不足稍有缓解,清窍渐有濡润之象,当守原意再进。上方去远志、龙骨、益智仁,加桑椹子20g,7剂。

三诊:2015年9月23日。上方连进2周,耳鸣大减,头晕亦缓,夜能安睡。药证合拍,当再予原法击鼓再进。上方加煅磁石30g,7剂。

按语:耳鸣之辨先分虚实。一般以昼重夜轻或听音模糊为实证、昼轻夜重或听音清晰为虚证,故本案患者以虚证为主。本案患者耳鸣兼有头晕目糊、夜寐不佳、偶有心悸诸症,可概括为肝肾阴虚、虚阳上扰,清窍失养、心神不宁之证,又以肝肾阴虚、虚阳上扰为基本病机;清窍失养、心神不宁为阶段病机,故初诊以滋肝益肾、通络宣窍之法,杞菊地黄丸合耳聋左慈丸出入治之。二诊时,患者虽耳鸣减,心神宁,但基本病机未变,故仅予原法出入,随证去远志、龙骨、益智仁,加桑椹子;三诊时,患者诸症大为改善,故再加煅磁石潜镇以增加疗效。

相关文章