发热勿忘这一类型 湿温为难治之病

摘要:我曾写《湿温治法概要》一篇,文首说:“湿温治法和温病不同,因湿热相合,热郁湿蒸,不能用清热解毒之法,须启上闸,开支河,使湿邪有外泄之路。”

 
湿温后期,每有亡阳之变,也有少数在早期发汗过多而致者,患者多属体质素虚之人,先父常用独参汤加红枣煎服,重者加附子、龙、牡回阳固脱(案9)尝曰:“温病之亡阳,与伤寒不同,多为阴液先耗,阴不敛阳而致阳气续脱;待阳气一回仍须气阴兼顾”。

长春中医学院教授 肖永林

湿温为难治之病。因湿被热蒸,热为湿遏,既不能辛散以发表,又不能苦寒以抑降。唯有芳香化浊,淡渗利湿以治之。于是提出湿温代表方剂三仁汤以作示范。岳美中老大夫说:病蕴浊邪,非芬芳不能化,故以藿、朴、佩兰、青蒿为君,湿邪非淡渗通阳不能利小便,故以茅根、通草为臣。此类药品乃湿温初起治法之准绳,确有良效。

先父治肠出血,热盛正气尚未衰者,每用犀角地黄汤加熟大黄,体虚脉见细輭者,用黄连阿胶汤,另用蒲黄,地榆末吞服,每多获效。

长春中医学院附属医院 周世民

我曾写《湿温治法概要》一篇,文首说:湿温治法和温病不同,因湿热相合,热郁湿蒸,不能用清热解毒之法,须启上闸,开支河,使湿邪有外泄之路。湿重于热者藿朴夏陈汤疏中微表,芳淡利湿,热重于湿者用枳桔栀豉汤内通外达,清解热邪。

对风温,湿温的辩证论治,昔贤阐述甚多,先父仅在前人论述的基础上,通过多年领证,而获得的点滴体会,片面不当之处,希批评指正。

宫X X,男,61岁,吉林省集安县人。1983年7月来诊。

湿温日久不解,邪传心包。神昏谵浯,舌苔黄腻,用昌阳泻心汤。文末说:吴鞠通治湿温邪入心包,神昏肢逆,用清宫汤去莲芯、麦冬、加银花、赤小豆皮,煎汤送服至宝丹。此法治湿浊已净,惟余热邪,故与温病同法。

医案举例

该患于半月前发病,始觉恶寒,发热,嗣后恶寒渐解而发热日重,体温达39.5℃左右,曾于当地医院治疗10余日,病势不减,且渐渐出现神志昏蒙,间有谵语之症。经人介绍,求为诊治。

我有一学生名于世良,近治一温病,就诊前投中西药治疗无效,高烧39.5℃,微汗,口渴引饮,咳嗽气急,大便三日不行,小溲短赤,已4日不食。苔黄厚而燥,脉两关洪数,寸尺细数,神沉谵语。他认为阳明热盛,津液已伤,正虚邪实病属难治。

(案1)风湿热聚阳明

询其发病过程及证悄,言于20余日前,先感觉身体疲乏无力,身重肢倦,食欲不佳,于半月前,忽一日觉恶寒,头重而痛,全身酸痛,体温38.5℃o又有胸闷恶心,脘腹胀满,不饥不渴,即入院治疗。因患者本人即是老中医,当地县领导与医院都很重视,曾用各种中西药物治疗。西药以静脉给抗生素为主;中药大抵以清热解毒,养阴凉血之剂为主,虽一再用药,而病情不见好转。

他用竹叶石膏汤加沙参、川贝,2剂后,病愈大半。改投黄连阿胶汤3剂,服后热退病愈。

顾左3月12日(先祖绥之诊)

又细问其各种证情的变化,开始1?日有恶寒,后即解除,而发热渐重,达39.5℃,上午较轻,下午加重,夜热更甚。发热虽高,但不觉燥热、口渴。每于体温升高时,可有汗出,汗后体温稍降,可致38℃左右,过2?小时体温升高后,又有汗出,1日内能出几次汗。始觉全身酸痛,头部重痛,近些日疼痛大减,而头仍昏重。近三四日来于午后及夜间时有神识不清,谵语,曾用安宫牛黄丸数丸,每次服药后半小时左右,体温可下降至37℃左右,但2小时后体温反而更高;大便尚可,不燥不溏;小便量少而色黄;虽数日不欲食,而脘腹胀满犹不稍减。患者舌体淡胖,苔白黄而腻,脉象濡缓。

再录《张宗良医案》湿温治验一例以资对照。邱某,男,33岁,洪溪人。76年8月4日初诊。

温邪外侵,由肺及胃,壮热八日,有汗不解,口渴引饮,唇红便秘,咳嗽贪多,脉象华数,舌红,苔黄,无形之温热与有形之痰浊互阻上焦,病势方张,故拟清湿泄热,肃肺滌痰,太阴阳明并治。

据其发病过程,临床表现,所用药物及服药后之情况,特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析,此病属于湿温,证为湿热并重。拟以化湿清热之法为主,稍佐清心开窍之品。为其疏方:杏仁10g,厚朴15g,菊花10g,白蔻仁10g,半夏)5g,栀子15g,连翘15g,滑石15g,竹叶
10g,郁金15g,菖蒲15g。水煎,日1剂,分3次服。

因高热不退,西医诊断伤寒,入院治疗。已有十余天,发热依然在39℃左右。舌苔黄厚带腻,脉数,脘闷不甚,大便五日未解。此湿温内阻,蕴蒸日久,不得发泄,热蒸于里,肠胃受病也。

生石膏 知母 前胡 大力子 蝉衣 桑叶 连翘 象贝 括蒌皮 银花 竹叶 花粉 鲜芦根

2剂后体温下降至37.5℃,下午至38℃。各种证情均有明显好转,神志昏蒙,谵语减轻。

大豆卷12g,青蒿12g,黄芩6g,鸡苏散15g,连翘10g,通草5g,生军6g,瓜蒌仁12g,藿香10g,佩兰10g,桔梗5g。服药4剂,身热即退,大便也通,苔大化,属湿温见证,再投清泄而愈。

(按)本例风温热聚太阴阳明,证现烦躁引饮,痰多恢逆,虽大便秘结,但无唇焦齿燥,失气,谵语等阳明腑实证候,其邪热甚在肺胃之分,故方取白虎汤合银翘散加减,清洩肺胃,使不致化燥转营,这符合《伤寒论》阳明经证得治法。

又服前方2剂,体温降至36.5℃,下午37?7.5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转,唯胃纳欠佳。用下方以善后:白蔻仁5g,藿香叶5g,薄荷叶5g,荷叶10g,芦根15g,竹叶5g。加温水适量浸泡1小时左右,放火上轻煎至有香气出为止,泌出药液,再加水煎1次。合并2次之药液,分3次服。

按此病与于世良所治的温病,虽同为高热,但一用清热解毒、养阴生津之品,一用启上闸开支河兼通腑气。由此可见温邪最易伤津,湿邪切忌清凉,两者治法不同。

(案2)风温逆转心包

2剂后,热退身和,胃中胀满全无,纳食渐加,舌象正常。于次日返回家乡。

附方:藿朴夏陈汤:藿香6g,厚朴3g,半夏9g,杏仁9g,蔻仁2.5g,苡仁18g,带皮苓6g,猪苓6g,泽泻6g。先用通草9~15g煎汤代水。

吕左.4月16日(先父慰伯诊)

请老师谈一下辨治此证之要点。

按:此方在芳香淡渗的基础上加微苦清热之品,用治夏季暑热挟湿之症,至妙至当。枳桔栀豉汤:枳壳4.5g,焦山栀9g,薄荷3g,桔梗4.5g,淡豆豉9g,连翘9g,黄芩4.5g,生草1.8g,茵陈9g,贯众9g,鲜竹叶30片。

温邪上受,由肺逆转心包,壮热四日,陡然神志昏迷,谵语烦渴,痰鸣气逆,脉象滑数,舌绛苔黄,津液干燥,症情危重,将次痉厥;急拟清营泄热,滌痰开窍之治,以冀应手。

对于温热病之治疗,首先要辨明其病是属于温热类温病,还是属于湿热类温病,其次是辨清其证的性质。温病中包括多种温病,区别开各种温病固然重要,而其中最为重要的还是辨明其为温热与湿热两类。因这两类温病从病因、病机、病位、病证及治则、用药等方面都有原则的区别,因而在诊治温热病时,这一点十分重要。从该患的证情来看,其病为湿热类温病无疑。更确切地讲,此病为湿温病,证属气分证。湿温的气分证,有湿有热,治疗时,当以辨明湿与热的孰多孰少为首务。即其证是属湿重于热,热重于湿,还是湿热并重,此患之证情,属于湿热并重,因而在治疗时采用化湿清热之法,从而收到了比较满意的效果。

按:此方山栀、连翘、竹叶、黄芩、贯众微苦清热,豆豉、薄荷、桔梗宣肺散风,枳壳、茵陈行气利湿,综合各药性能,本方以清热为主,散风利湿为佐,系治热重于湿兼受风邪之方。

鲜石斛 鲜生地 天竺黄 陈胆星 冬桑叶 连翘心 银花 川贝母 花粉 丹皮 石菖蒲
前胡 钩藤 

总之,首先辨明其为湿热类温病的湿温,证属气分,其次辨明其证为湿热并重,这是辨证上的要点。既然证属湿热并重,则应按湿热证之治疗法则用药,而不应以治疗温热之方法、药物来治疗湿热。

昌阳泻心汤::鲜石菖蒲4.5g,黄芩、半夏各3g,黄连7.8g,苏叶1.5g,川朴2.4g,鲜竹茹9g,淡竹沥一羹匙冲入生姜汁四滴。先用炒枇杷叶30g、芦根60g煎汤代水。

另:万氏牛黄清心丸 用竹沥化服,鲜芦根,鲜蒡根二味煎汤频服

老师说此患之病是湿温病,证属湿热并重,依据是什么呢?

按:本方用芩、连泄热,夏、朴燥湿,竹沥、菖蒲、竹茹豁痰开窍,苏叶利气。综合药性,能豁痰泄热,利气通津的功效。凡湿热秽浊之邪,内蒙清窍之症,屡用屡效。湿热蒙闭清窍,神昏谵语,不仅和温邪逆传心包不同,也与阳明腑实之神志昏迷有别。此症舌苔黄腻,邪尚在气;逆传心包,舌色必绛,阳明腑实,苔必老黄起刺。单从舌苔舌质,亦可判明三种不同的神昏谵语。

二诊:昨投清营泄热,滌疾开窍,今神志较清,热势亦减,痰鸣喘急渐平,舌津得润,苔黄化薄,均属转机之兆,惟邪势尚盛,仍虑传变,再拟前法增删

此病发于7月份,正是夏暑(小暑在7月7日前后,大暑在7月23日前后)湿热偏盛之季。此时所患之温病,不是暑温(包括暑温类证)即是湿温。吴鞠通说,“暑兼湿热,其偏于暑之热者为暑温;偏于暑之湿者为湿温”。但暑温发病急剧,而湿温发病缓慢。暑温起病即以阳明燥热证为主,多无卫分证;而湿温始病以太阴湿热证为主,多有卫分证。此患者未病之前即已有数日身体不适,食欲不佳。发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后,虽体温不断升高而热象并不显露,如不渴,不烦躁,面目不红赤,口唇不焦干,舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温而非暑温。

鲜石斛 鲜生地 前胡 桑叶 天竺黄 连翘心 银花 大力子 竹叶 茯神 

湿温邪在气分,其证有湿有热。若湿重于热者,虽热势稽留而外显一派湿象,如舌淡胖,苔白腻,小便不黄赤,若是热重于湿者,则又以阳明经热证为主。而此患之舌苔已变黄,小便短黄,则非湿重之证可知;而又无阳明燥热烦渴之象,故此证为湿热并重无疑。

另:万氏牛黄清心丸竹沥化服,鲜芦根、鲜蒡根煎汤频饮。

老师在前面讲,应按湿热证之治疗法则用药,而不应误以治疗温热之法来治疗湿热,能讲得详细些吗?

(案3)风温恋肺,气阴早伤

湿热病之发热,为湿阻气机,湿热郁蒸而致。有时虽然体温很高,但却表现出一派气滞湿阻之象。所谓“湿处热外,热蕴湿中”,即形象地说明了这种状态。欲清此热,必先化湿。欲祛湿邪,必先畅气。欲畅气机,必开泄上焦,宣通中焦,渗利下焦之法同用。而药物必以辛温芳香,苦温燥湿,淡渗利湿之品为主。如蔻仁、陈皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香;杏仁、厚朴之苦温;苓、泽、通、滑、薏、竹之淡渗往往配合应用,使三焦之气机通畅,则水湿自无容留之地。湿邪去则热无所依而势孤,往往不清之而自退。此即治湿热蕴结,湿重于热之法。如病证已转化为湿热并重,则在此基础上,再加苦寒燥湿泄热之品,如黄芩、黄连、栀子等味,以泄热降火,即所谓“辛开苦泄”(或曰“辛开苦降”)之法。既去其湿,又清其热,此治湿温气分证,湿热并重之法。

杨右 12月30日(先曾祖济堂诊)

若不识湿热郁于气分之机理,而一见高热,便直用寒凉。寒之而热不去,则用滋阴。或见脘腹胀满而用攻下,皆为误治。盖“热者寒之”,“治热以寒”,乃治阳热实火;之法。故温热类温病的气分证、邪热炽盛时,必以此法直折火势;热盛最易灼阴,或配阴柔,以济不足之阴;阴伤常易燥结,或伍泻下,以通燥热之结,皆为正治之法。但湿热类温病的气分证则不然,以上寒凉、滋阴、泻下等法皆不可用。盖因其发热乃由湿阻气机,气郁化热,湿热蕴结而致。湿为阴邪,粘腻淹滞,非用辛温刚燥宣散等阳药以畅之化之,则湿邪不去,湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。若误用寒凉以清之,则是以阴寒之药治阴湿之邪,必有寒凉遏伏,气机郁阻,阴湿愈盛之患;若误用滋阴之品,则为以湿助湿,而湿邪愈重;若误用泻下之品,则脾阳受伤而湿邪愈留。此患者初时所用之药,大体不外此类,故病势渐至加重。

温邪袭肺,发热六日,咳嗽气逆,胸胁掣痛,痰稠见红,舌质绛根糙,津液不敷,高年气阴素亏,温邪留恋,未得透泄,痰热内炽,津液暗伤,法当清肺透邪,化痰顾津之治。

此患已出现神昏谵语,老师为何不用安宫丸、至宝丹等药?

鲜石斛 鲜生地 前胡 牛蒡 桑叶 连翘 杏仁 川贝 旋复花 桔络 枇杷叶 芦根
桔蒌根 藕节 

温病中出现神昏谵语,证情不同,治疗方法也因之而异,不能一见高热、神昏谵语便使用安宫牛黄丸、至宝丹等药。因为安宫牛黄丸与至宝丹等皆系凉开之品。所谓凉开,是说这类药物具有芳香开窍之功,而性偏寒凉;又有清心解热之能,所以只适用于温热病中,由于热邪传入心包而致神昏窍闭之证。此患者之神识昏蒙,时有谵语,不属凉开药之适应证,故不用之。即或应用,也属药不对证。此患者曾服用过数丸安宫丸,不仅神昏谵语未见减轻,而发热等症反而加重,就说明了这一问题。

(按)高年感受风温,邪未透泄,气阴先伤,痰热恋肺,络损血溢,症方六日,仍取清热透邪,肃肺化痰,并顾阴液,希温邪从肺经外达,不致化热传营。

老师说,温病中出现神昏谵语证情不同,能否讲一下这一问题。

(案4)湿温挟滞 

温病中出现神昏或谵语,大抵有以下几种情况,在温热类温病中有:

金右 6月10日(先曾祖济堂诊)

热闭心包:为热邪上犯,煎津成痰,痰热阻闭心包,症见灼热,神昏谵语,或昏愤不语,舌蹇肢厥,舌绛鲜泽。治宜安宫、紫雪、至宝等清心开窍。

湿温为病,发热八日,有汗不解,烦躁谵语,胸闷气窒,大便多日未行,胸膺疹㾦未透,苔黄根糙,脉弦濡数,温热挟滞,互阻肠胃,邪热由气转营,虑其化燥内陷,法当清泄宣肺,使湿热分化,邪滞而解则吉。

热入营血:症见身热夜甚,心烦不寐,时有昏谵,舌绛无苔,为热入营分,若见失血或发斑,而见昏狂谵妄,则为热入血分。治宜清营泄热,或凉血散血,兼用清心开窍之品。

清水豆卷 黑山栀 淡黄芩 连翘 银花 建兰叶 竹茹 鲜芦根 赤芩 生米仁 

胃热乘心:为阳明经、腑证而出现神昏谵语者,其舌苔或黄或灰或黑,必焦燥,或起刺,或有裂纹。宜白虎、承气辈清之、下之,则胃热去而神自清。

另:生炽实一枚,生大黄一钱 ,郁金一钱,上三味磨冲。

蓄血证:即阳明腑实又兼肠内出血,不能顺利便出,蓄积而成。症见大便色黑而不易,小腹满硬,小便自利。宜桃仁承气之类泻燥结而化瘀血。

二诊:昨晚腑气通后,今晨热势较衰,烦躁谵语亦减,苔黄糙化薄,脉形弦数,佳象也。惟湿热邪滞,蕴结肠胃,虽得表里分导,但其势尚盛,仍守上意,以观动静。

又有热入血室,昼日明了,夜则谵妄之证。

原方除三味磨冲,加川黄连,焦炽实。

湿热病中出现昏谵,多为湿热郁蒸,上蒙心包而致,症见神识昏蒙,时清时昧,似清似昧,舌苔或黄或黄白相兼,而必垢腻,治宜化湿清热而开窍,常用菖蒲郁金汤之类。

(案5)湿温热结阳明,胃家实。

王右    6月15日(先父慰伯诊)

湿温一候,壮热有汗,烦渴引饮,昨忽神志昏糊,谵语狂躁,大便秘结,唇焦齿干,舌绛苔黄,扪之无津,脉象滑数,小溲短赤,平素体实喜饮,湿热化燥与肠滞互阻,阳明腑实之候,势已燎原,急投大剂清热导下,以救阴液之耗亡。

凉膈散另加硝  黄 生石膏  川连 黄芩 鲜生地 鲜藿斛 花粉 银花 连翘 山栀
竹捲芯 

(按)此案温热燔灼,热结阳明,却烁津液,前医清营开窍存津。先父曰:邪火虽炽,尚在阳明经腑之间,未结心营,与湿热蒙蔽清窍不同,大剂承气白虎,急下存阴,釜底抽薪,可望挽救。药后用猪胆汁灌肠,先下燥矢多枚,当晚复下宿垢甚畅,秽臭不堪。翌晨神志转清。时余随待诊右,印象甚深。

(案6)湿温肠滞未清,阴液已伤

徐左 11月21日(先父慰伯诊)

湿温连月,真阴自虚,邪热不清,白㾦已透,两耳失聪,齿燥唇焦,舌绛根灰,津液干涸,形瘦纳少,便溏色褐,正虚邪恋,殊属辣手,拟存津清热,厚肠化津,以冀应手

解藿斛 上川连 炒桔芩 青蒿 银花炭 焦白芍 桑叶 丹皮 扁豆衣 硃茯神 黑山栀
生熟谷芽 芦根 竹栀芯

(按)本案湿温一月,㾦佈热不撤,症先唇齿焦燥,苔根灰腻,舌绛少津,便溏色褐,此乃阴液已伤,肠滞未清,邪热有所凭藉,但病已回候,正气已虚,非攻导可下,故采用厚肠泄热化滞法,佐以存津养胃之品,以冀热清滞化,可望向安

(案7)湿温协热下利

范右 9月12日(先父慰伯诊)

湿温旬日,壮热汗多,口渴引饮,神昏呓语,协热下利,舌绛津干,苔根黄,脉象细数,邪已由气入营,津液内夺,急拟清营泄热,存津固液为治。

熟石膏 生甘草 鲜藿斛 银花 连翘心 清豆卷 桑叶 淡黄芩 芦根 竹茹

另:万氏牛黄清心丸二粒化服

(按)本案为湿温协热下利重症,由于津液耗失,邪热内陷,已见神昏呓语,先父用熟石膏,生甘草以固液,银花,连翘,桑叶,黄芩以清热,藿斛以存津,牛黄丸解毒清营,为后下利得减,津液内存,转危为安。

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