中医临床跟师有诀窍 跟师前的准备

摘要:其次是做好预习。古人云“温故而知新”,跟师之前必须温习一下方剂和中药或是老师主攻方向的有关书籍,特别是常用的方药必须烂熟于胸中。

摘要:中医的四诊之一,是临床医生必备的基本技能。回顾个人的经历,脉诊确实是个技术活,只要是技术活,每个人都能学会,只是掌握多少不同而已,这又让想起了去年非常火的一个词,那就是“工匠精神”。

在上海世博会城市未来馆里,就有这么一台机器为参观者望、闻、问、切,开出健康处方。

俗话说得好,师父领进门,修行靠个人,学习中医也不例外。我求学于杏林学府已近七载,先后受我校赵国荣老师、彭坚老师、熊继柏老师等前辈的指点。我能够在短短几年顺利迈进中医的大门,一则得益于几位恩师教导有方,二则得益于我的跟师有法。在此,我谈谈跟师的几点体会。

脉诊是中医的标志,如果中医不会脉诊,就不是一个合格的中医人。

这是一台家用中医数字化四诊仪,它集中医问诊、面诊、舌诊及脉诊于一体。体验者将手伸入机器上的一个圆孔,“脉象仪”中的传感器会自动搜索脉搏,完成“把脉”。另外一个圆孔是“面象仪”,用来采集体验者的面诊、舌诊信息。“机器中医”身上的大屏幕,还会出一系列问题进行“问诊”。最后,“电子中医”会根据体验者面、舌、脉、问诊的计算机辅助判读结果,开出个性化中医健康处方。

跟师前的准备

脉诊源于脉象学说,是中医学中一门独特而别具魅力的技术,通过诊脉可以得知疾病的病位、病性、病机等疾病性质,帮助医生把握疾病的转归。

这台善于“诊脉”的“电子中医”凝聚着上海中医药大学几代专家30多年的不懈努力,它将彻底刷新“一个老头,三个指头”的传统中医形象。

首先是思想上必须做好吃苦的准备,有时候跟师半天,人就达40~50人次,加班是家常便饭;从病例书写,到望、闻、问、切四诊的完成,到最后处方的记录,每一个环节都必须全心投入,如果没有吃苦的精神是很难坚持下来的。因此,要勤字当头。

作为临床医生,我是反对把中医脉诊搞得玄乎其玄,也反对装模作样的假把式。凭脉辨证是一门技术,而不是可有可无的理论。

上海中医药大学教授杨华元告诉记者,“中医四诊仪”采用中医四诊信息融合智能化诊断系统,模拟传统中医望、闻、问、切的诊断方式,实现了现代科学技术与传统中医的对接。据悉,传统中医的望、闻、问、切四诊有一定主观性,也缺乏统一的、量化的依据。在传统中医的经验模式中找到“标准化”是突破口。专家们在曙光、岳阳、普陀、华东等医院收集临床各科资料完成中医问诊资料的检索,筛选出约460个常见临床症状,最后进行中医问诊症状、证候的规范化,按照中医辨证的思维,制定出了问诊的初步诊断标准,中医四诊智能化让传统中医前进了一大步。

其次是做好预习。古人云温故而知新,跟师之前必须温习一下方剂和中药或是老师主攻方向的有关书籍,特别是常用的方药必须烂熟于胸中。

由于中医学源于华夏文化,就无法避免华夏文化对中医自身的学术的影响,从而历代医家把脉象通过比喻的方式,描绘的栩栩如生,尽善尽美,因此具体到临床,医生切脉确实是:心中了了,指下难明。反观临床上,不管是年轻中医,还是老中医,同切一脉,常是结论不一,难以说到一起,而不能统一。为什么会出现这种情况?

“中医四诊智能化实现了中医诊断技术的第四次革命,它采用的多学科发展研究中医的方法,是传统中医发展的必由之路。”杨华元表示,中医四诊信息融合智能化系统,包括舌象诊断、面色诊断、三部多路脉象检测诊断、智能化穴位诊断等子系统,实现了现代信息技术与现代生物学技术的结合。

用方如用将,用药如用兵,方药不熟,临床之际别说自己单独考虑用方用药,就连老师的处方已经开出还不知是出的何招,这样就很难跟上老师的思维和看病的节奏,很难和老师达到心有灵犀的境界。

不久前带教一批大三的见习生,已经学过脉诊。某天,查病房,遇到一个典型的弦脉。在我看来,弦脉是临床上最常见的、也是最容易体会的脉弦。让见习生一个一个的体会。大部分见习生体会不到弦脉,也说不出弦脉的特点。想了想,他们之所以体会不到弦脉,那是因为根本就没记住弦脉特点。

中医四诊智能化系统可对中医内、妇、儿、皮、男科等多种症型进行辨证,出具相应可靠的临床处方,全面提高临床诊疗效果。同时,它能详细储存每位患者临床诊疗记录,便于临床医生收集病案信息、筛选有效处方。

这就要求我们养兵千日,方能用兵一时。彭坚老师熟记的方子达3000余首,熊继柏老师年过六旬还能熟背《医宗金鉴》。

再是,门诊来了一个病人,是我的老病人,她之前因漏下月余,我予桂枝加龙骨牡蛎汤加减收工,没过多久,患者又出现了类似漏下的症状,我反复切患者的脉象,确定那是正常月经脉象,因此没有开具处方,让患友安心,顺其自然。让见习生体会标准的月经脉象,见习生也没有深刻的体会。

该系统的“人机会诊”模式,能为缺乏经验的年轻中医提供便利,包括提供理、法、方、药等参考,系统提供的几千首经典方剂也方便医生随时调用,有效解决处方记忆问题。另外,系统拥有的病案分析、经验方存储、药品处方注解、个人心得等功能,可有效支持老中医进行经验总结。系统以表格形式记录老中医诊病全过程、复诊病人历次病情变化及处方药味的加减等细节,方便挖掘整理老中医经验,使中医事业得到可持续发展。

我在本科阶段就啃下了1500余首常见方剂,现在想起来真是受益匪浅。即便如此,每次门诊之前我总要温习一下方剂和中药,这样跟师上门诊就没有太多方剂障碍,跟师学习的兴趣自然高涨,跟师的收效也会更快。

一个24岁门诊患者,以严重便秘求诊,然其脉象与孕脉着实难鉴别开,患者也未避孕,让其验尿HCG,阴性才敢大胆用药。

此外,中医四诊信息融合智能化诊断系统还能应用于课堂和远程教学中。它能用于课堂训练测试及数据分析,使传统的望、闻、问、切中医四诊更形象化、智能化,有助于进一步培养和提高学生的中医临床操作能力和创新能力。在远程教学中,该系统也有不可替代的便利性。不久的将来,中医四诊智能化还有望进入家庭,为人们日常养生提供服务。利用该技术能做体积较小的便捷传感器,随时监测个人健康。

坐堂时的要领

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一要勤于动手。这里强调的是中医的动手能力,即中医的望、闻、问、切四诊的锻炼。

门诊就是这样,有无数的患者让你实实在在的体会脉象,只要用心、用功,不断的扩充,日积月累,总能掌握一些脉象。这让我想起了王洪老师。

在望诊上,彭坚老师常言:女性面色黧黑,色斑满布,非妇科慢性炎症,便是内生肿块,这确实是经验之谈,验之临床,八九不离十。

他是我脉诊的启蒙老师,也是把我带进脉诊实战技术的老师,我从大二开始跟他抄方,一直到毕业。王老师是个铁杆的中医人,是成都中医药大学邓中甲的博士生,却甘愿在一个小医馆做全职的坐堂中医大夫,是一个中医功底深厚的实战家,每天限号100人次,提前一天挂号,但是由于求诊于他的患者太多,每天实际看诊130人次左右,他常注重脉诊。

再如治小儿外感热病,看舌之后必察咽喉,咽喉为至阴之地,对于鉴别寒热虚实有重要意义,如咽喉红肿,为有实火;红而干,为阴虚;不红不肿,为阳虚;咽喉剧痛而不红不肿,为真寒假热,咽喉红肿疼痛却全身表现为寒证,则为真热假寒等等。

刚跟诊的时候,王老师跟我说,门诊的时候,不要光顾着抄方,方是死的,思维才是活的,多观察患者,有问题回去多看书,多思考、多总结。

至于脉诊,在临床上更要细心体会,最好在切脉经验比较丰富的老师指导下进行,从浮、沉、数、迟、弦、细、洪脉等几种常见的、简单的脉象入手,重点掌握脉象特点。

顿时觉得王老师不一样,一般的老师都会跟学生说:有什么问题随时问我。怎么王老师让我有问题回去多看书,难道是不让我向他提问,那时,确实也是这样过来的。跟诊、读书、思考、总结。久而久之,确实养成这样的习惯,才慢慢体会到王老师的用心之苦。毕业之后,独自临证,面临的疑惑越来越多,临床时而有效时而无效,却再也没有气馁过。

如浮脉的特点是表浅,轻取即得,反映的是疾病的病位在表。其次,学习切脉好比打球,强调手感,必须持之以恒,经常有意识地训练,久而久之,必有所悟。

跟诊的几年,由于王老师病人太多,问诊较少,我也就非常注重望诊和脉诊。而且王老师的妇科病人较多,女性同胞由于经、带、胎、产等特殊的生理现象,气血波动比较明显,因此我就重点研究妇科的脉象,为了掌握月经的脉象,在班上拉了多少女生的手,体会非月经时候的脉、体会月经时候的脉,又回到临床体会不同疾病的脉象,久而久之,基本掌握了临床常见的一些脉象。

我第一次跟着衡山县中医院胡新民老中医上门诊时,他指着一位高血压的老人要我把脉,看是什么脉象,书本上的20几种脉象的特征我都能脱口而出,《濒湖脉诀》我也熟读过,可是一旦上临床就心中了了,指下难明,硬着头皮说脉好硬,像绷紧的绳子一样,胡老笑着说像绷紧的绳子不就是弦紧脉吗?我才恍然大悟,弦脉不就是端直以长,如按琴弦吗?从此以后对于弦脉就不陌生了,而且体会到见到中老年人弦脉,特别是左关脉弦劲有力,直上寸口,多半是肝阳上亢,甚至肝风欲动的前兆,必须大剂量平肝潜阳、镇肝熄风之品方可防患于未然。

脉诊是中医的四诊之一,是临床医生必备的基本技能。回顾个人的经历,脉诊确实是个技术活,只要是技术活,每个人都能学会,只是掌握多少不同而已,这又让想起了去年非常火的一个词,那就是工匠精神。

问诊应讲究技巧,跟师学习就要学会老师问诊的方法和技巧,这是一个长期的训练过程。初上临床时往往按西医询问病史的方法求全求细,可是问过之后头脑中却一片茫然,后来不断地模仿老师问诊才有所体会。

毕业以来,参与整理江西伤寒大家姚梅龄的书籍,姚氏三代,从姚国美、姚荷生、姚梅龄都是实实在在的临床家、学问家,姚氏一派临证尤重脉诊,从姚梅龄老师的《临证脉学十六讲》可见一斑,从脉象的描述、脉象主病主次、脉象鉴别等处处体现工匠之神,深深影响我对脉诊的认识。

中医问诊有主有次,有取有舍,全凭医生的理论水平和临床功底。问诊主要是确诊某病某证或排除某病某证。如外感咳嗽,首先问咳了多久是为了鉴别外感咳嗽和内伤咳嗽,外感咳嗽病程短,治在肺;内伤咳嗽病程长,其治重在脾肾。

学习脉诊,甚至学习中医,我们需要工匠精神,在掌握基本理论知识后,就是要思考怎么把知识转化成技能,任何一种技能都是在熟能生巧中升华。

问是否咽痒、咽痛是为了鉴别外感风寒咳嗽还是外感风热咳嗽,问是否有痰及痰的颜色也是为了鉴别是风寒、风热,还是痰湿、痰热。证型不同,用方迥异。

二要勤于动笔。记录的原则是能详则详,包括舌脉,以备以后查阅。一些常见病可以简单记录,对于疑难病、罕见病则要详细记录。认真做好病案记录是收集原始资料最好的途径,每当我临床遇到棘手的疾病时,总把以前记录的病案重温几遍,往往茅塞顿开,找到一些好的解决办法。

三要勤于思考。跟师门诊要用心去问病史,用心切脉,用心记录及思考老师的处方。我在四诊之后考虑这个病是什么证型,该用什么主方,怎样加减。然后看和老师的辨证思路是否一致,选方用药是否相同。

如果相同,则知道自己的辨证思维和老师的基本一致,如果不相同则要考虑自己的差距在哪里,请老师指点迷津。有时候老师特殊的用方用药,或者特殊剂量则更要仔细揣摩。

最后,要大胆和老师交流。本科时,每当我对中医信心不够或是心浮气躁时,我总是找老师谈心。

赵国荣老师强调:治疗外感热病,伤寒不能不学,温病不能不看,旁参各家,只有这样才能如鱼得水。

熊继柏老师则告诫余辈:经典著作必须烂熟于胸中,临证时才能得心应手,左右逢源。

彭坚老师更是反复强调年轻人要用心读书,用心看病,用心总结,用心做人。这些读书、临证、做人的经验之谈是我在课堂以及书本上很难学到的。

侍诊后的总结

跟师临证后不等于学习的终结,而是学习的继续和深入,要用心总结,这是培养独立思考,独立学习的很好方式。

首先应整理当天的病案,或补充没有来得及记录完整的病案,或反复推敲老师如何用方用药。不懂之处,或在资料在书中求索,或登门拜访求教于老师。每天还要把老师的病案归类,或按时间顺序,或按页码,或按病种,总之就是便于以后查找和温习。其次是带着问题和目的去读书。我很赞成古人的那种读书方法,猛火攻,文火煮,白天临床,晚上读书,当我们带着问题去学习、去读书时印象就更深刻。

跟师数载,感概颇多。我深深感到这几年跟师学习对我中医思维的形成、中医专业思想的树立,甚至在医德的塑造等方面都有潜移默化的影响。

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