中药序贯三法治疗 2型糖尿病

摘要:肥胖是2型糖尿病发病的基础,痰浊中阻、湿热内蕴是其始动因素,痰浊、湿热困阻中焦,土壅木郁,脾失健运,肝失疏泄,水谷精微壅滞血中是血糖升高及其发病的重要环节。

患者黄某,女,77岁,上海人。初诊:2017年1月25日。平素嗜食肥甘厚味,2月前出现口干渴、多饮、多尿、乏力,逐渐加重,体重下降10k克不伴手抖、心慌、颈前肿大、出汗及情绪烦躁,初未重视,门诊以“消渴病”为诊断收入院。症见:神志清,精神一般,口干渴、多饮、乏力、头晕,记忆力减退,视物模糊,纳食可,睡眠尚可,大便干,2日1行,小便量多,日8~10次,排尿有灼痛感。舌红,苔薄黄,脉细数。

糖尿病是以血中葡萄糖水平升高为生化特征及以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等为临床特征的代谢紊乱症候群。

诊断:消渴病(2型糖尿病),属热盛伤津型。

肥胖是2型糖尿病发病的基础,痰浊中阻、湿热内蕴是其始动因素,痰浊、湿热困阻中焦,土壅木郁,脾失健运,肝失疏泄,水谷精微壅滞血中是血糖升高及其发病的重要环节。

治则:清热生津止渴。

从调整改良肥胖这一土壤入手,辨证论治、辨体调治与专方专药有机结合,以调和气血、调和脏腑、调和阴阳为目标,以和立法,渐序实现止消调糖的目标。诊疗中以辨病-辨证-辨体之三辨诊疗模式为途径,以专证专方专病专药专病专茶之三法,针对热盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证之七证定立七法,即清热生津,益气养阴,疏肝健脾,燥湿健脾、和中降浊,清热化湿,健脾益肾,滋阴温阳、固肾涩精。依据七法拟定七个专证专方、两个专病专药、两个专病专茶,并据其血糖水平的变化采用序贯方法治疗。

方药:1月25日下午开始用药:糖尿康片10片,黄连降糖片6片,均为日4次,口服;六仙饮泡茶频服;清热养阴调糖饮加减:生石膏30克,盐知母10克,生地黄30克,麦门冬10克,怀牛膝30克,天花粉30克,太子参30克,麸炒苍术10克,滑石粉30克,川黄连6克,炒枳壳10克,生甘草3克,升麻6克,颗粒剂,日1剂,冲服。2月6日(入院第13日):患者口干渴、多饮、多尿症状基本消失,仍有泛酸烧心,但较前减轻,乏力好转。舌质淡红,苔薄黄,脉细数。中药守方加浙贝母10克,以清热散结,继服。2月10日痊愈出院,出院后停用中药汤剂。

精准辨证,用活专方

3月10日复诊:精神平和、饮食睡眠俱佳。近1月血糖平稳,改糖尿康片为8片、黄连降糖片5片,均为日3次,口服,定期复诊。继续服用糖尿康片及黄连降糖片巩固治疗。

1)热盛伤津证

通过本案,总结了中医对糖尿病的治疗方法,有以下几点。

症见:口渴,多饮,多食易饥,形体消瘦,小便频数、量多,心烦易怒,口苦,大便干结,舌质红、苔薄黄干,脉弦或数。方用清热养阴调糖饮。

热盛伤津,重在清胃滋肾
本案所用清热养阴调糖饮是以《景岳全书》中玉女煎为主方进行化裁,本方主治阴津亏虚,胃火炽盛之证。消渴之病机主要以阴虚为本,燥热为标,取玉女煎为主方,以清胃热、滋肾阴,因其切中病机,故奏效快,显而稳。方中生石膏为君,以清胃热之邪,知母苦寒质润,既可清热,又能养阴。麦冬微苦甘寒,养阴清肺,与生地黄合用以滋肾阴,而润胃燥,乃取金水相生之意。牛膝既可补肾,又引火热下行。

处方:石膏30~60g,知母10g,生地黄30~50g,麦冬10g,川牛膝30~50g,太子参30g,葛根30~60g,天花粉30g,麸炒苍术10~30g,麸炒枳壳10g,升麻3~6g,甘草6g。

清滋勿忘补气,注重固本培元
本案糖友,古稀之年,肾气衰弱,肾为“先天之本”,脾胃为“后天之本”,肾与脾胃相互资助、相互依存。故在清滋基础上,给予“六仙饮”以健脾益肾,培固先天之本,滋养后天之本。故本案中药汤剂在“玉女煎”基础上,加入太子参、炒苍术、升麻、炒枳壳,寓益气、健脾、升清于清滋之中。全方诸药合用,寓滋于清(胃)、寓滋于补(肾)、寓滋于运(脾)、寓降于升、清滋调补、升清降浊。

2)气阴两虚证

症见:倦怠乏力,精神不振,口干咽干,口渴多饮,形体消瘦,腰膝酸软,自汗盗汗,舌质淡红或舌红,苔薄白干或少苔,脉沉细。方用益气养阴调糖饮。

处方:太子参30~50g,黄芪30~80g,生地黄30~50g,山萸肉30g,麸炒山药30g,麸炒苍术10~30g,麸炒白术10~30g,泽泻10g,丹参30g,茯苓30g,麸炒枳壳10g,麦冬10g,升麻6~30g。

3)肝郁脾虚证

症见:情志抑郁或因精神刺激而诱发血糖升高,烦躁易怒,脘腹胀满,大便或干或溏,女性常伴有月经不调、乳房胀痛,舌质淡红、苔薄白,脉弦。方用疏肝健脾调糖饮。

处方:北柴胡10g,当归10g,茯苓30g,白芍30g,麸炒苍术10g,麸炒白术10g,牡丹皮10g,炒栀子10g,淡豆豉10~30g,川牛膝30g,薄荷10g,甘草3g,升麻6g,鲜生姜10g。

4)痰浊中阻证

症见:形体肥胖,身重困倦,纳呆便溏,口黏或口干渴但饮水量不多,舌质淡、苔腻,脉濡缓。方用和中降浊调糖饮。

处方:麸炒苍术30g,麸炒白术30g,陈皮10g,厚朴10g,泽泻30g,猪苓30g,茯苓30g,桂枝6~10g,薏苡仁30~50g,姜半夏10~30g,大皂角6~10g,川牛膝30~50g,升麻3~6g,甘草3g。

5)湿热内蕴证

症见:口干口渴,饮水不多,口苦、口中异味,形体肥胖,身重困倦,大便黏腻不爽,舌质淡、苔黄腻,脉濡数。方用清热化湿调糖饮。

处方:黄连10~30g,厚朴10g,炒栀子10g,姜半夏10g,薏苡仁30g,黄柏10g,麸炒苍术10~30g,枳实10g,石菖蒲6g,芦根30~50g,川牛膝30~50g,升麻3g。

6)脾肾气虚证

症见:腰酸腰痛,眼睑或下肢水肿,自汗,小便清长或短少,夜尿频数,性功能减退,或五更泄泻,舌淡体胖有齿痕,苔薄白而滑,脉沉迟无力。方用健脾益肾调糖饮。

处方:太子参30~50g,黄芪30~80g,炒山药30g,熟地黄30g,山萸肉30g,泽泻30g,牛膝30g,麸炒苍术10~30g,麸炒白术10~30g,炒枳壳10g,猪苓30g,茯苓30g,桑螵蛸30g,升麻10~30g。

7)阴阳两虚证

症见:口渴多饮、小便频数,夜间尤甚,夜尿3~5次、甚则十余次,混浊多泡沬,伴腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,或颜面肢体浮肿,阳痿或月经不调,舌质淡嫩或嫩红、苔薄少而干,脉沉细无力。方用阴阳双补调糖饮。

处方:炮附片10~30g(先煎60~120min),肉桂6g(后下),桂枝6g,熟地黄30g,山萸肉30g,枸杞子30g,麸炒山药30g,茯苓30g,泽泻10g,麸炒白术10,麸炒枳壳10g,盐杜仲30g,鹿角胶10g,桑螵蛸30g。

病证结合,用活专药

1)糖尿康片

主要由北柴胡、苍术、黄芪、生地黄、玄参、黄连、鬼箭羽、生龙骨、生牡蛎等药物制成,具益气养阴、疏肝健脾之功。

2)黄连降糖片

主要由黄连、酒大黄、知母、麦冬、生地黄、牡丹皮等制成,具清热生津、升清降浊之功。

寓调于养,用活专茶

1)六仙饮

组成:西洋参3g、麦冬3g、枸杞子5g、苦瓜片5g、菊花3g、丹参5g。方中西洋参补气养阴、清热生津为君;麦冬、枸杞子养阴生津,兼取枸杞子养肝明目之意为臣;菊花清肝明目,丹参养血活血,为使药;苦瓜片苦性寒凉,可清暑涤热,以为反佐。诸药和合,以达益气养阴、养血活血之功,适用于气阴两虚患者。

2)降糖茶

组成:苦瓜片6g、太子参5g、枸杞子5g、生地黄6g、麦冬6g、丹参3g、玉米须5g。方中苦瓜片味甘苦、性寒凉,可清暑涤热、明目解毒,为君药;太子参清热养阴,枸杞子补肾益精、养肝明目、生津止渴,为臣药;生地黄、麦冬清热凉血、养阴生津止渴,为佐药;玉米须清热、利尿,丹参养血活血为使药。全方共奏养阴活血、生津止渴之效,适用于气阴两虚兼血瘀者。

无证可辨,辨体调糖

临床常见2型糖尿病患者无三多一少的典型症状,部分患者在健康体检时才发现血糖升高,临床症状并不明显,甚至无任何症状。对于无证可辨的2型糖尿病患者,我们在运用纯中药治疗时,仿王琦三辨诊疗模式之辨体论治,结合九种体质学说,分别采用益气、养阴、和中、降浊、清热、化湿、疏肝、健脾、益肾法调节血糖。需符合2017版《中国2型糖尿病防治指南中2型糖尿病诊断标准及《糖尿病中医防治指南》中消渴病诊断标准,血糖指标:空腹血糖15mmol/L、餐后2小时血糖25mmol/L,且无急性并发症,无严重的慢性并发症如糖尿病肾脏病变Ⅳ~Ⅴ期、糖尿病足溃疡等的2型糖尿病患者。

序贯方法

前期已用降糖药物患者进行纯中药治疗前需停药3天,未用降糖药物者可直接接受中药治疗,根据不同血糖水平采用单行、二联、三联之序贯三法治疗方案,若出现空腹和餐后血糖范围在不同治疗方案中者,以高阶梯方案为准选择用药,血糖第1次达标[空腹血糖7.0mmol/l,餐后2小时血糖10.0mmol/l]后,改为D阶梯专病专药以巩固,4周后若血糖下降至正常范围则调整为单用专病专茶进行治疗,若血糖达标后又有反弹或持续升高者,则重新回到上一阶梯治疗方案,巩固治疗可依据血糖水平调整用量。

1)专证专方、专病专药、专病专茶三种方案中的任意一种持续应用最长不超过3周;任何一种方案治疗2周血糖仍无明显变化或有上升趋势者,直接调整为上一阶梯治疗方案。

2)A阶梯专病专药:糖尿康片10片,黄连降糖片6片,均为每日4次口服;B阶梯专病专药:糖尿康片10片,黄连降糖片6片,均为每日3次口服;C阶梯专病专药:糖尿康片8片,黄连降糖片5片,均为每日3次口服;D阶梯专病专药:糖尿康片5片或黄连降糖片3片,均为每日3次口服。

相关文章