澳门新葡新京官方网站下载慢性咳、痰、喘 柴胡剂与苍麻丸合用效佳

摘要:抓方证,扣病机是取得疗效的关键。症状,是疾病作用于人体的客观表现,我们用不变的方证灵活加减,来治疗患者变化的不同的症状,既紧扣病机又抓准方证,力求用药精准。

慢性咳、痰、喘是呼吸系统最常见的症状,也是多种肺病疾患的外在症状表现。若长期反复发作则较难治疗,素有“外不治癣、内不治喘”的说法,一定程度上也说明了临床的治疗难度。笔者在临床中多采用六经辨治,先辨六经,继辨方证,通过六经指导方证具体应用。临床发现呼吸系统的咳、痰、喘多可见厥阴病寒热错杂、上热下寒证,同时多夹痰饮水湿,故而应用柴胡桂枝干姜汤合苍麻丸加减治疗慢性咳、痰、喘,取得了较为满意的疗效,现介绍如下:案一:咳喘患者,女,51岁,主因“咳喘15余年,加重1月”入院。15年前患者感冒受凉后出现咳嗽、喘憋,伴喉中哮鸣音,夜间及凌晨加重,此后每于感冒受凉后发作,1月前受凉后上述症状再次发作,入院症见:咳嗽,咳痰,痰白黏不易咳出,伴喘憋,咽痛,口干渴,乏力,自汗出,纳眠可,二便调。舌淡暗,苔薄白,脉沉细无力。诊断:哮病。证属厥阴病,寒痰阻肺、水饮郁热证。治法:温化痰饮、调和寒热。处方:北柴胡15克,桂枝10克,干姜10克,黄芩10克,清半夏15克,苍术15克,麻黄3克,莱菔子15克,生石膏30克,茯苓10克,猪苓10克,泽泻15克,炙甘草10克。水煎温服,日2次。服上方7剂后,症大减,咳喘明显缓解,无咳痰,口已不渴。继服14剂而愈。按
本案以咳嗽、咯痰、喘憋为主症,结合舌淡暗、脉沉细为虚寒水饮,口干渴、咽痛为上热,辨为厥阴病寒热错杂,水饮郁热。故给予柴胡桂枝干姜汤调和寒热,苍麻丸肺脾同治,合入五苓散增强温化水饮,方证合拍,故能取效。案二:咳嗽咯血患者,女,71岁,主因“间断咳嗽咳痰半年,咳血5天”入院。患者半年前感冒后出现咳嗽咳痰,痰白黏易咳,未予重视。5天前无明显诱因出现咳鲜血1次,量约5毫升,此后未再出现。入院症见:咳嗽咳痰,痰白黏易咳出,偶有头晕头痛,口干渴,双下肢麻凉,纳可,眠差,二便调。舌暗红,脉弦数。诊断:咳嗽病。证属厥阴夹饮,寒热错杂证。处方:北柴胡15克,黄芩15克,清半夏15克,党参10克,当归15克,茯苓15克,苍术15克,麻黄3克,莱菔子15克,桔梗10克。水煎温服,日2次。服上方7剂后,上述症状明显缓解,偶有咳嗽,无咳痰及咯血,头晕头痛缓解,无口渴,下肢麻凉减轻。继服7剂痊愈。按
口干渴为热,下肢麻凉为寒,故仍属于厥阴病上热下寒证,咳嗽咯痰色白,偶有头晕头痛,下肢麻凉为血虚水盛,因舌暗红脉弦数,故以小柴胡汤调畅枢机,加当归茯苓养血利水,合入苍麻丸肺脾同治,方证相应故能取效。案三:咳嗽患者,女,69岁,主因“间断咳嗽半年,咳痰1月”入院。患者半年前无明显诱因出现咳嗽,无咳痰,偶有喘憋,1月前出现咳痰,痰白黏,易咳,伴咽部滴流感。入院症见:咳嗽咳痰,痰白黏,易咳,时有咽部滴流感,乏力,口干渴,纳眠可,大便调,夜尿频5~6次/日。舌淡暗,苔薄白,脉沉细无力。诊断:咳嗽病。证属厥阴病寒热错杂证。处方:北柴胡15克,桂枝10克,干姜10克,黄芩10克,清半夏15克,生牡蛎30克,当归10克,苍术15克,麻黄3克,莱菔子10克,茯苓10克,猪苓10克,泽泻10克,生石膏30克,炙甘草10克。上方水煎温服,日2次。服5剂后,咳嗽明显减轻,无咳痰及咽部滴流感,已无口干渴,偶有乏力。继服7剂而愈。按
本案口干渴为上热,舌淡暗、脉沉细、夜尿频为下寒,为上虚不能固下,同时也包含有五苓散证,故处方以柴胡桂枝干姜汤合苍麻丸、五苓散加减。分析与讨论柴胡桂枝干姜汤出自于《伤寒论》147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、甘草等七味组成。21nx.com柴胡桂枝干姜汤是半表半里阴证的厥阴病代表方,与小柴胡汤对应。小柴胡汤为半表半里阳证,而柴胡桂枝干姜汤为半表半里阴证的厥阴病,对此胡希恕先生、冯世纶教授论述甚详。苍麻丸为北京中医医院呼吸科首任主任、名老中医许公岩先生创制,理论源自仲景麻黄加术汤。许公岩先生认为湿邪的生成虽与脾、肺、肾三脏有关,但多以脾为重点。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”更是突出说明了脾为痰湿治疗的关键。方中苍术辛苦温,燥湿健脾,使脾气上升,上归于肺;麻黄辛温通阳以利水,助肺宣达调降。二药协同共具升脾宣肺之功。再配伍莱菔子理气推降以助胃气下行,桔梗辛平以复脾肺之升降功能。该方升脾宣肺化湿,从六经来看当属于里虚寒证的太阴病,方中通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍,达到汗、利、化的作用,广泛应用于因湿邪引起的一系列病证。呼吸系统疾患多表现为咳痰喘、呼吸困难等,病程较长,从六经角度辨析,往往病位在半表半里,以厥阴病为底,病性为寒热虚实错杂,多夹痰湿瘀等病理产物。柴胡桂枝干姜汤证属厥阴病,而苍麻丸为太阴脾湿证,其中苍麻丸辛开肺胃、推陈致新、肺脾同治,升降出入气机流通则痰湿易除。二方相合则为厥阴、太阴同病,治疗呼吸系统慢性咳痰喘时,着重调和寒热、畅达气机、肺胃同治,标本兼治。故而对于上述三例患者,西医诊断虽然不同,但都表现为厥阴病夹太阴病的痰湿水饮,故而辨证采用柴胡桂枝干姜汤合苍麻丸加减,获得满意疗效,也体现了经方辨证仍当辨六经指导下的辨方证治疗理念。

病例介绍
患者孙某,女,51岁。主诉:斜颈两年余。现病史:患者两年前,因受风出现颈部向右偏斜伴抽搐;口服坤宝丸效果不显,患者担心风险大、费用高拒绝手术,遂来我院求诊。刻见:颈部向右偏斜,伴抽搐,颈肩疼痛,腰部不适,烘热眠差,盗汗但量不多。血压:120/80mmHg。舌暗苔白,脉象:略弦滑。西医诊断:痉挛性颈斜;中医诊断:痉证,证属邪闭太阳。治法:解肌发表,解痉通络。处方:葛根汤加减。葛根60g,生麻黄9g,川桂枝30g,白芍90g,炙甘草15g,全蝎9g。10服,水煎服,日1服分2次服。

抓方证,扣病机是取得疗效的关键。症状,是疾病作用于人体的客观表现,我们用不变的方证灵活加减,来治疗患者变化的不同的症状,既紧扣病机又抓准方证,力求用药精准。那么,怎么用,君药的疗效能更好呢?您想过吗?

二诊
服上方药10服后,斜颈、颈痛、肩痛、腰痛皆减轻一半。烘热消失,头震颤减轻,睡眠改善,汗出不多,饮食尚可,双下肢酸软乏力,左手麻木,周身皮肤瘙痒,二便调。舌暗边有齿痕,苔白腻,脉象:弦略滑数。上方加荷叶30g,西河柳15g,威灵仙15g。电话追访,二诊方服30服,斜颈完全消失。

柴胡桂枝干姜汤加减治疗糖尿病

按语
痉挛性斜颈属于中医“痉证”范畴。《伤寒论》太阳篇第31条“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”本案最大的特色就是:重剂起沉疴。中医不传之秘在于药量。笔者的导师仝小林教授早年受到上海柯雪帆教授对经方剂量考证的启发,坚信经方取效关键是药量开到位。根据柯雪帆考证:1两=15.625g,仝小林教授临床用经方常常药味少但药量大,主张用药要准,重拳出击,化到为止。本案中葛根用至60g,大有升阳明之津上润太阳之筋之势;芍药用至90g,与炙甘草15g合成芍药甘草汤,缓急止痛柔筋,与桂枝30g合用调和营卫。诚然本方生麻黄、全蝎只用到9g,为什么一张处方上有些药用至一两至数两,有些药只用一钱或数分?或大或小,或多或少,有何规范?

作者/张红跃

我们知道,临床处方,除了结构谨严、针对性强、主攻明确,用药精准外,还应注意调整剂量。方药施量,是在辨证、选方选药确定后的第三步骤。现代中医临床,开启了量化的时代。汤方发源于《汤液经》,完善于仲景。张仲景虽有方有药也有量,但对慢性病应服多长时间以及其间量的变化,均无细说。后世,尤其是丸散膏丹,是对慢性病小其治的宝贵实践,但有关量的研究,毕竟不多,更缺乏系统理论指导,因此临床缺乏一定之规,随意性太强。临床上何病大其治?何病小其治?病的哪个阶段变其治?对此类问题目前缺乏明确的回答。

伤寒论147条:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

澳门新葡新京官方网站下载,经方本原剂量考证结果说明方药可以达到这个量,有比现代相对较宽的剂量阈。在临床研究和动物实验中,我们体会到,临床要在随症施量治则指导下,对慢病和急病应该采取不同治疗策略,因为不同剂量体现不同的治疗窗。

许某某,男,60岁,2019年5月18日初诊。

说明
以仝小林教授诊治的病例为说明。王某,女,41岁,郁火性慢性咽喉及扁桃体炎6年,咽喉壁红,扁桃体肿大。重剂清火久治未效。思其发病之因源于生闷气,加之病在上,故以升阳散火汤化裁:葛根15g,升麻6g,柴胡9g,羌活12g,独活30g,防风9g,党参15g,白芍15g,生甘草30g,薄荷6g,冰片3g。服一服大减,15服收功。治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉:此大小剂区分之用也。所以:急病大其治,慢病小其治;慢病发作期大其治,缓解期小其治。下焦大其治,上焦病小其治;病实体壮者大其治,病弱体虚者小其治。大其治者,以汤荡之;小其治者,以丸散膏丹调之,此大剂小剂之概略也。所谓:随证施量形而上,量效对应治疗窗。证方药定量增减,疗效之谜如探囊。一病非一剂量阈,一证有一治疗窗,同病异治方不同,异病同治量天壤。□
吴义春 中国中医科学院广安门医院

主诉:乏力,口干渴十余年,近五年来胃脘痞闷,头晕,偶尔心慌。

现病史:十余年前因乏力,口干渴,消谷善饥到河科大一附院诊断为糖尿病,2012年又因心肌梗死住院治疗,梗死面积达百分之六十以上,因糖尿病严重无法做支架。

现症状:乏力,仅头部出汗,口干渴,胁部不适,小便不利,尿无力,颈项强直,头晕,消谷善饥,大便干结,腹诊:胃脘痞闷。脉沉细,肾脉弱舌质淡红苔黄腻,空腹血糖11.7mmol/L。

诊断:糖尿病、胃病

辨证:厥阴病

分析:乏力,但头汗出,口干渴,小便不利,尿无力,胁部不适符合柴胡桂枝干姜汤证,胃脘痞闷半夏泻心汤证,颈项强直加葛根,消谷善饥,大便干结用石膏、生地。

方药:柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减

党参30g,柴胡40g,黄芩15g,桂枝10g,干姜9g,天花粉18g,生牡蛎24g,黄连10g,石膏40g,葛根30g,生地30g,甘草6g。七付。

5月25日复诊,口干渴,头晕,消谷善饥,大便干结等症状大有改善,现仍感觉乏力,但头汗出,小便不利,查脉沉细,舌质淡红苔黄略腻。血糖8.7mmol/L

方药:黄芪40g,党参30g,柴胡40g,黄芩15g,桂枝10g,干姜12g,天花粉18g,生牡蛎24g,黄连10g,石膏40g,葛根30g,生地30g,十服。

6月4号复诊,乏力,头汗出俱大减轻,脉沉而有力,舌质淡红苔黄略腻。血糖化验6.1mmol/L。基本正常。

守方,加泽泻利小便治渴以巩固疗效。

方药:黄芪40g,党参30g,柴胡40g,黄芩15g,桂枝10g,干姜12g,天花粉18g,生牡蛎24g,黄连10g,生石膏40g,葛根30g,生地30g,泽泻24g十服。

按:抓方证,扣病机是取得疗效的关键。症状,是疾病作用于人体的客观表现,我们用不变的方证灵活加减,来治疗患者变化的不同的症状。病机是很难确定的,且多具主观意识,我们要从客观诊断中来判断病之轻重,气血盛衰,寒热虚实表里,先画出一个大的方向,将契合这个病机方向的方证往里面套,要既紧扣病机又抓准方证,这样来才使辨证准确,用药精准。

提高君药疗效初探

作者/曹俣

关于君药,《素问至真要大论》有曰:主药之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。明代医家何柏斋《医学管见》亦云:大抵药之治病,各有所主。主治者,君也,辅治者,臣也。可知遣方的针对性是根据主诉,通过辨证论治来析取非表面、背后深层次的核心原因,也就是抓主证,洞察病机因果,解决当前主要矛盾,据理依法酌选而定君药。君药的数量宜少,集中力量歼灭当前病机主证,主证解决后兼证则随之消弭;剂量亦不可重,取其轻清之气,易为升降,迅达经络而径入病所,流走百骸以交阴阳,则诸证谐矣。

如何使君药在方剂中发挥其最佳疗效,张元素在《医学启源用药各定分两》中具体指出:为君最多,臣次之,佐使又次之,药之于证,所主停者,则各等分也。李杲在《脾胃论》中申明:君药分量最多,臣药次之,使药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。以上所述,皆谓君药剂量重而可力敌之论,今借杨树千先生之见述:偶然初看,似乎用药极严格,有条不紊,如果细想,再与古今方剂相比较,用药如此规律,是占少数,而大半超出这样的限制。

至清代医家吴鞠通确立三焦辨证(即病机),他提出治上焦如羽,治中焦如衡;治下焦如权。上焦部位最高而近于表,所以治上焦的病,宜用如羽毛那样轻清升浮之物,否则药不过病所;中焦处于上、下焦之间,中正平和如秤杆之平衡,是升降出入之枢纽,故中焦有病用药须不偏不倚,既不能用上焦轻清升浮,又不宜用下焦滋腻潜降;下焦部位最低,而偏于里,用药须重浊,犹如秤砣那样沉重之品,方能直达病所。

故君药遣用当别升降浮沉之异,量轻灵动,利于升清、宣泄疏通;重则沉降,利于攻下,降浊除湿。轻则如四两拨千斤,重则如铁锤搏击,过轻易于不及病所,过重则易于跃过病所,轻重得宜,方可获效。详察其升降之德,一以位置,王太仆以心肺为近,肾肝为远,脾胃为中,刘河间以身表为远,身里为近。如发表、头面上焦取量当为1~3克,中焦5~10克,下焦10~30克;其二为药物自身之性味,如麻黄、黄芪之升发,磁石、牡蛎之沉降,欲升则量轻不宜沉,须降则量重不可轻。如若药量与性味牴牾时,则当通盘虑及为是。若苦降之药,取量轻,使其缓降,则可求其发挥作用以后至。又如辛、甘、升轻之叶子、诸花等先升后降之物,剂量重则可降下,剂量轻就能升上。但有药物具有升之性质,若使其剂量取重,则先降而后升。有一甘味药如黄芪者,可取其剂量大,先降而后升,升时挟旁药同行,取舟车托举后至者成功之意。故加大君药剂量,只是将其打击靶点下移而已,与打击力度无关,传统中医取像比类思维如此,亦是有别于西医之处。

五行通关在临床中的运用,言曰五行之性,贪生贪合,刑冲克害皆忘。意即五行刑冲克害之性,会因贪生贪合而忘记其性,是指合神力量最大,自己被生合,不能克我克之行。古代中原和少数民族打仗,君王就喜用和亲之策,化敌为亲为友,和亲即是通关。如肝火上炎,但治肝而效不著者,则行清金制木法,可选入肾与膀胱二水经之药,则可通关;又如大便秘结而小便清长,当从增液行舟法,酌加味辛而苦专入肝脾、行气导滞之药,亦取通关之意耳。诸如制肝实肺、泻木安土、补土泄木等法,皆可类推运用五行生克理论及病理变化关系予以通关,则常能使君药有事半功倍之效。

何文勤公尝诫纪昀曰:满腹皆书能害事,腹中竟无一卷书亦能害事;国弈不费旧谱而不执旧谱,国医不泥古方而不离古方。故学者必不可不尊经,不尊经则学无根柢,或流于异端,然尊经太过,死于句下,是为贤者过之。师古而不泥古,则移步易景,美矣。

相关文章