澳门新葡新京大全痹证多在少阴 胡希恕验案举隅

摘要:抓方证,扣病机是取得疗效的关键。症状,是疾病作用于人体的客观表现,我们用不变的方证灵活加减,来治疗患者变化的不同的症状,既紧扣病机又抓准方证,力求用药精准。

慢性咳、痰、喘是呼吸系统最常见的症状,也是多种肺病疾患的外在症状表现。若长期反复发作则较难治疗,素有“外不治癣、内不治喘”的说法,一定程度上也说明了临床的治疗难度。

胡希恕与冯世纶六经方证辨证治疗痹证探颐胡希恕先生是近代著名的经方大师,
最先提出 《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》 , 《伤寒论》中的
六经来自八纲, 而非《黄帝内经》中脏腑经络的六 经。
胡老在临床中有其独特的辨证思维体系, 即先辨 六经, 再辨方证, 强调
“方证是辨证论治的尖端” , 将经方运用得出神入化, 临床疗效卓著 [1] 。
冯世纶教授是胡希恕先生亲传弟子, 多年来一 直专注于经方研究,
整理总结了胡希恕先生对经方 的研究成果, 并考证经方理论体系的形成。
在临床 中, 继承了胡老 “先辨六经, 再辨方证” 独特的辨证 思维体系,
且在胡老以方类证、 以病位类证的基础 上, 对《伤寒杂病论》
中的方证进行了六经类证的探 讨, 从医五十余年, 精通内、 外、 妇、 儿、
皮肤各科, 尤擅男科, 活人无数 [2] 。 本文试探讨总结胡老、
冯老运用六经方证辨证 治疗痹证的临床经验,
以资后学学习借鉴。痹证多在少阴在胡希恕先生倡导的六经八纲经方医学理论体
系中, 认为在疾病发展过程中, 邪正分争的动态症 状反应分类,
以病位和病性的统一为标识, 即六经病 按病位分表、 里、 半表半里,
按病性分阴与阳, 则太阳病 为表阳证, 阳明病 为里阳证, 少 阳病
为半表半里阳证, 少阴病 为表阴证, 太阴病为里阴证, 厥阴病为半表半里阴
证, 即无论何种症状反应, 在病位不出于表、 里、 半 表半里;
在病性不出于阴和阳, 三而六之, 形成了六经辨证体系, 也即八纲的体现
[3] 。 据此, 若病位集中 体现于表的即可称之为表证, 揭示了机体欲借发汗
的机转, 自体表以解除疾病而未得解除的抗病机制 。 若病性为阳 ,
则为太阳病; 病性为 阴 , 则为少阴病。痹证急性初起多为表阳证,
属太阳病, 而患者 在找中医看病时, 大多已过了痹证急性发作期, 很
多都是短则几年长则数十年病史的痹证患者, 此时 患者的机体往往呈现出衰退、
抑制、 虚弱等这类不 及 的症状反应。 因此, 痹证在中医临床中更
多见到的是病位在表、 病性为阴性的表阴证, 即少 阴病 。 故胡希恕先生提出
“痹证多在少阴” 的 论断。《伤寒论》第174、 175条, 《金匮要略·痉湿暍病
脉证治第二》第23、 24条: “伤寒八九日, 风湿相抟, 身体疼烦不能自转侧,
不呕不渴, 脉浮虚而涩者, 桂 枝附子汤主之, 若其人大便硬小便自利者,
去桂加白 术汤主之” , “风湿相抟, 骨节疼烦, 掣痛不得屈伸, 近之则痛剧,
汗出短气小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之” 。
这两条论述的即是 属于痹证中少阴病或是以少阴为主兼有太阴病的范 畴。
根据上述条文及临床经验, 胡老创立了桂枝加术 附汤, 即桂枝汤再加上苍术、
附子, 治病在少阴或兼 有太阴的痹证, 即表虚寒证见关节疼痛、 汗出恶风、
小便不利者。 胡老临床治疗痹证术多用苍术, 附子不 用生附子用炮附子。
若恶风特别明显, 加黄芪; 若兼 有心悸, 加茯苓。
胡老特别强调黄芪在治疗表虚、 表 湿方面的作用, 称其为皮肤的营养剂,
古人云: “邪之 所凑, 其气必虚” , 表虚则湿停于表, 表虚不恢复则
湿亦难去。 黄芪使正气充足于表, 使湿亦无处可停。 因此,
当患者出现恶风明显, 表虚不固的情况时, 重 用黄芪。
桂枝加术附汤方证是胡老临床应用机会最 多的方证, 常见的风湿、 骨刺、
骨质增生, 辨证属少阴 证的均有疗效。此外,
胡老在临床中常用治疗以少阴证为主的痹
证方证还有葛根加术附汤和桂枝芍药知母汤两个方 证,
冯老在继承胡老治疗痹证经验的基础上, 在临床
中常用于治疗以少阴证为主的痹证方证还有二加龙 牡加苓术汤方证。其一,
葛根加术附汤, 即葛根汤再加上苍术、 附 子而成。 葛根汤出自
《伤寒论》第31条: “太阳病, 项 背强几几, 无汗恶风, 葛根汤主之” 。
葛根汤本属治 太阳病的方证, 如陷入表阴证即少阴病, 则应加附子
以温阳解表, 为治葛根汤证而变为少阴证者。 故本方
证用于以少阴病为主而兼有太阴病的痹证, 症状表 现为发热无汗、 恶寒明显、
身重、 项背强痛的慢性关 节炎等。 临床中即使未见项背强痛, 亦可依据六经辨
证的思路运用本方。 其二, 桂枝芍药知母汤方出自 《金匮要略·中风
历节病脉证并治第五》第8条: “诸肢节疼痛, 身体尪 羸, 脚肿如脱,
头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母 汤主之” 。
冯老将本方证归属少阴阳明太阴合病证, 辨证要点为: 关节疼痛、
肢体肿而气冲呕逆者 [4]150 。
胡老曾运用该方加石膏治愈多年未解的风湿热。 本
方还可与桂枝茯苓丸合用治疗下肢脉管炎。 故本方
证用于以少阴病为主兼有阳明太阴病的痹证, 症状 表现为关节疼痛变形、
脚肿明显、 伴有气冲呕逆的这 一类慢性类风湿疾病。其三,
二加龙牡加苓术汤, 即桂枝龙骨牡蛎汤方 加上白薇、 附子、 苍术、
茯苓而成。 桂枝龙骨牡蛎汤方 出自 《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》
第8条: “夫失精家, 小腹弦急, 阴头寒, 目眩发落, 脉极虚 芤迟,
为清谷、 亡血、 失精。 脉得诸芤动微紧, 男子失 精, 女子梦交,
桂枝龙骨牡蛎汤主之” 。 《小品方》 云: “虚弱浮热汗出者, 除桂加白薇、
附子, 名曰二加龙 骨汤” , 是该证的变治。 二加龙牡加苓术汤方证为桂
枝加附子汤治在少阴, 白薇、 龙骨、 牡蛎治在阳明, 苍 术、 茯苓治在太阴。
故本方证用于以少阴病为主而兼 有阳明太阴病的痹证,
症状表现为关节肿痛变形、 易 汗出、 盗汗、 心悸、 舌红、
口干的这一类慢性类风湿疾 病。 临床中若见到服该方后恶心呕吐的,
多是白薇的 味道不好造成,
冯老在临证中则将白薇换成知母。痹证六经均有经方治疗痹证不是辨病论治,
也不是某一经验 方, 而是根据症状反应辨六经, 辨方证, 求得方证对
应而治愈病。 虽然胡希恕先生称 “痹证多在少阴” ,
但实质上痹证亦可见于少阴以外的方证。 以下是总
结出的一些胡希恕先生临床常用的合病方证。1. 太阳阳明合病——麻杏薏甘汤方证
麻杏薏 甘汤方出自 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第21 条:
“病者一身尽疼, 发热, 日晡所剧者, 名风湿。 此 病伤于汗出当风,
或久伤取冷所致也, 可与麻黄杏仁 薏苡甘草汤” 。
冯老将本方证归属太阳阳明合病证, 辨证要点为: 周身关节痛、 发热、
身重或肿者 [4]164 。 临床中各种急、 慢性风湿病, 或无名热, 急、
慢性肾炎, 骨关节病等均可运用本方。 故本方证常用于治疗急 性风湿热,
症见一身关节疼痛、 发热、 身重或肿, 太 阳阳明合病的湿热痹证。2.
太阳少阳合病——柴胡桂枝汤方证 柴胡桂 枝汤方出自 《伤寒论》第146条:
“伤寒六七日, 发热, 微恶寒、 支节烦痛、 微呕、 心下支结, 外证未去者,
柴 胡桂枝汤主之” 。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证 治第十》附方 : “
《外台》柴胡桂枝汤方治心腹 卒中痛者” 。 冯老将本方证归属太阳少阳合病证,
辨 证要点为: 半表半里热证而见口苦、 咽干、 目眩、 胸胁 苦满、
纳差的小柴胡汤证与发热、 汗出、 恶风、 脉浮 缓的桂枝汤证同时并见者
[4]292 。 太阳病转属少阳柴胡 汤证, 外证未去则与柴胡桂枝汤。
外感重证往往于发 病之初, 即常见太少并病或合病, 又条文中有 “支节 烦痛”
之治, 则本方可用于治疗急性风湿关节炎, 或 用于感冒后关节痛。
故本方证常用于治疗急性风湿 性关节炎及外感之后出现的关节痛,
症见发热恶寒、 四肢关节痛的太阳表证, 同时又有微呕、 胸胁苦满的
半表半里阳证, 太阳少阳合病的痹证。 若出现口干舌 燥,
还可在本方中加石膏以清阳明里热。3. 太阳太阴合病——防己黄芪汤方证 防己黄
芪汤方出自《金匮要略·水气病脉证治第十四》第 20条: “风水, 脉浮, 身重,
汗出恶风者, 防己黄芪汤 主之” , 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第22条:
“风湿, 脉浮, 身重, 汗出恶风者, 防己黄芪汤主之” , 《金匮要略·
水气病脉证治第十四》附方: “ 《外台》 防己黄芪汤治风水, 脉浮为在表,
其人或头汗出, 表 无他病, 病者但下重, 从腰以上和, 腰以下当肿及 阴,
难以屈伸” 。 冯老将本方证归属太阳太阴合病 证, 辨证要点为: 脉浮、
汗出恶风、 身重、 身半以下肿 重者 [4]136 。 临床中常用其治风湿风水、
表虚汗出而恶 风者。 故本方证常用于治疗表虚特别明显同时表湿
重的风湿性关节炎, 症见脉浮、 身重、 四肢浮肿、 汗
出恶风明显的太阳太阴合病之痹证。4. 太阳阳明太阴合病——越婢加术汤方证 越
婢加术汤方出自 《金匮要略· 水气病脉证治第十四》 第5条: “里水者,
身面目黄肿, 其脉沉, 小便不利, 故 令病水。 假令小便自利, 此亡津液,
故令渴也, 越婢 加术汤主之” , 《金匮要略·水气病脉证治第十四》 第23条:
“里水, 越婢加术汤主之, 甘草麻黄汤亦主 之” ,
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方: “ 《千金方》越婢加术汤,
治肉极, 热则身体津脱, 腠 理开, 汗大泄, 厉风气, 下焦脚弱” 。
冯老将本方证归 属太阳阳明太阴合病证, 辨证要点为: 周身浮肿、 脉 浮、
恶风的越婢汤证见小便不利或湿痹疼痛者 [4]168 。
本方与前面所提到的桂枝芍药知母汤方证均治疗类 风湿性关节炎,
区别在于本方证除疼痛外, 其肿胀可 表现为水肿, 头面四肢皆可出现,
而前方证多见四肢 关节重着肿痛。 故本方证常用于治疗各种急慢性风
湿性关节炎, 症见四肢关节肿胀、 疼痛、 小便不利、
口舌干燥的太阳阳明太阴合病之痹证。 本方加附子、 茯苓治疗腰腿麻痹、
下肢痿弱以及关节疼痛兼有水 气者。5. 厥阴太阴合病——柴胡桂枝干姜汤合当归芍
药散方证 柴胡桂枝干姜汤方出自 《伤寒论》第147 条: “伤寒五六日,
己发汗而复下之, 胸胁满微结, 小 便不利, 渴而不呕, 但头汗出,
往来寒热, 心烦者, 此 为未解也, 柴胡桂枝干姜汤主之” , 《金匮要略·疟
病脉证并治第四》附方 : “柴胡桂姜汤方, 治疟 寒多, 微有热,
或但寒不热, 服一剂如神效” 。 冯老将 本方证归属典型上热下寒的厥阴病证,
辨证要点为: 半表半里虚寒证而见四肢厥冷、 口干或苦、 心下微结 者
[4]307 。 临床中不仅用于治疟, 一些慢性病, 如见四 肢发凉、
厥冷而同时有口苦咽干者, 或是久久不愈的 无名低热,
也可运用本方。当归芍药散方出自 《金匮要略·妇人妊娠病脉
证并治第二十》第5条: “妇人怀妊, 腹中疞痛, 当归 芍药散主之” ,
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第 二十二》第17条: “妇人腹中诸疾痛,
当归芍药散主 之” 。 冯老将本方证归属太阴病证, 辨证要点为: 腹 痛拘急、
头晕心悸、 小便不利者 [4]268 。 临床中常用于
治血虚血瘀及水湿停滞的腹中急痛症, 其人或冒眩, 或心下悸,
或小便不利而有血虚水盛的表现者。 原 条文虽说是妇人腹中诸疾痛,
而在临床实际运用中, 无论男女只要见到太阴血虚水盛者皆可用之来养血
利水。二方合用是胡老长期临床实践中总结出来的经 验,
因为出现柴胡桂枝干姜汤方证的患者常合并有 当归芍药散方证。
此方也是胡老冯老临床中常用的 合方。 故本方证治疗的痹证与一般的风湿、
类风湿不 同, 症见四肢疼、 身体疼, 不是关节疼, 疼痛不剧烈, 但持续,
甚至麻痹不仁。 柴胡桂枝干姜汤方证治在厥 阴, 当归芍药散方证治在太阴,
二方合用治疗上热下寒、 血虚水盛的厥阴太阴合病之痹证。验案举隅1.
桂枝加术附汤方证 患者某, 女, 60岁, 2016 年3月5日初诊: 右腿痛8月余。
自述吹空调引起, 坐凉 凳子屁股冰, 口中和, 大便偏干, 日一行,
苔白腻脉左 弦。 西医诊断为坐骨神经痛; 中医诊断为痹证, 辨六
经属少阴太阴合病, 辨方证为桂枝加术附汤加茯苓 大黄方证。 处方:
桂枝10g, 白芍18g, 炙甘草6g, 苍术 15g, 茯苓12g, 川附子20g, 大黄3g,
生姜3片, 大枣4 枚。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2016年3月12日二诊: 右腿
痛早起轻, 眠好转, 大便为常, 走路时腿痛, 苔白脉 细弦。 处方:
上方增川附子 45g。 7剂, 水煎服, 每 日1剂。 2016年3月19日三诊:
右髋外侧至踝痛, 口干 微苦, 卧则轻, 走路痛沉, 眠可, 苔白脉细。
处方: 桂 枝10g, 白芍15g, 知母12g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓 15g,
生龙骨 15g, 生牡蛎 15g, 川附子18g, 生姜3片, 大枣4枚。 7剂, 水煎服,
每日1剂。 患者仍在 治疗中。按: 患者右腿痛因吹空调引起, 坐凉凳子屁股
冰, 口中和, 整体呈现但寒无热, 为少阴; 苔白腻, 大 便偏干,
为太阴虚寒造成人体正常津液生成不足而 成水饮, 而非阳明里热, 脉弦,
提示有寒, 有水饮, 有 筋脉拘急。 故辨六经属少阴太阴合病, 辨方证为桂
枝加术附汤加茯苓大黄方证。 桂枝加术附汤的方证 应用要点已见于上,
那为何加大黄呢? 是因于患者疼 痛偏于一侧, 故仿大黄附子汤意而加之。
这是胡老治 疗痹证的独有经验, 思路来自 《金匮要略·腹满寒疝
宿食病脉证治第十》第15条: “胁下偏痛, 发热, 其脉 紧弦, 此寒也,
以温药下之, 宜大黄附子汤” , 即用大 黄佐以温性的附子、
细辛去偏于一侧的沉寒。 且因 患者疼痛拘挛, 故一诊白芍用量即用至18g,
暗合芍 药甘草汤之意。 二诊, 患者右腿痛早起轻, 眠好转, 大便为常,
说明方证对应, 而疼痛仍有, 故增附子增 强机能, 去寒湿, 逐痹痛。
三诊时, 患者出现口干微 苦的新症状, 为轻微的阳明热, 右髋外侧至踝痛,
为 少阴, 走路沉, 为太阴水饮。 故辨六经属少阴阳明太 阴合病,
辨方证为二加龙牡加苓术汤加知母方证。 由 三诊的处方可以看出,
治疗痹证是方证对应, 必须根 据症状反应随时调整用药, 而不是一方到底,
辨病论 治。 目前该患者仍在治疗中。2. 二加龙牡加苓术汤方证 患者某, 女,
37岁, 2015年3月2日初诊: 强直性脊柱炎2年, 右腿痛20d,
2015年2月9日在山东昌乐县人民医院核磁CT诊为强 直性脊椎炎滑膜炎,
查血沉54mm/h。 汗出不多, 口 干, 髋关节膝关节痛, 无关节肿, 畏寒甚,
夏天也盖厚 被子, 四逆, 大便黏滞, 2-3日1行。 苔白腻, 脉细弦。 中
医诊断为痹证, 辨六经属少阴阳明太阴合病, 辨方证
为二加龙牡加苓术汤方证。 处方: 桂枝10g, 白芍15g, 白薇12g, 炙甘草6g,
苍术15g, 茯苓12g, 生龙骨 15g, 生牡蛎 15g, 川附子 30g, 生姜3片, 大
枣4枚。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015年3月10日二诊: 右腿痛减,
口干畏寒减, 四逆减, 大便日1行, 服药后 胃不适欲呕, 舌麻, 苔白根腻,
脉细。 处方: 上方去白 薇, 加知母15g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。
2015年3月24 日三诊: 右腿痛已不明显, 但走路乏力, 畏寒减, 口干 轻,
天冷感四逆, 大便1-2日1行, 苔白根腻, 脉细弦。 处方: 上方加狗脊15g。
7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015 年4月7日四诊: 髋关节膝关节痛减, 仍怕凉,
头易汗 出, 口干, 大便2日1行, 眠差, 苔白根腻, 脉细。 处方:
桂枝10g, 白芍10g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g, 生 龙骨 15g, 生牡蛎
15g, 狗脊15g, 川断15g, 川 附子 30g, 生姜3片, 大枣4枚。 7剂,
水煎服, 每日 1剂。 2015年4月21日五诊: 髋关节痛减, 走路多则膝 关节痛,
口干减, 近胸前及椎区痛闷, 头汗出, 乏力, 大便1-2日1行, 苔白根腻,
脉细。 处方: 上方加生薏苡 仁30g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。
2015年5月12日六诊: 髋关节痛已, 走路多则膝关节痛, 口干减, 近胸前及
椎区痛已, 仍汗出多, 大便2日1行, 月经前期1周, 苔 白根微腻, 脉细。
处方: 桂枝10g, 白芍10g, 白薇12g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g,
生龙骨 15g, 生牡 蛎 15g, 狗脊15g, 川附子 30g, 生姜3片, 大枣 4枚。
7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015年5月26日七诊: 髋 关节痛无,
膝关节痛不明显, 走长路后微痛, 最近头 汗出多, 口中和, 晚上恶风,
手心出汗, 眠差, 半夜醒 后不易入睡, 或心慌, 苔白根腻, 脉细。 处方:
桂枝 10g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g, 生龙骨 15g, 生牡蛎 15g,
酸枣仁15g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 患者服上方7剂后, 诸症皆愈。按:
患者右腿痛, 髋关节膝关节痛, 畏寒, 四逆, 据《伤寒论》第7条:
“病有发热恶寒者, 发于阳也。 无热恶寒者, 发于阴也” , 为少阴;
大便黏滞2-3日1 行, 苔白腻为太阴; 口干, 为阳明。 故辨六经属少阴阳
明太阴合病, 辨方证为二加龙牡加苓术汤方证。 二加
龙牡加苓术汤方暗合桂枝加苓术附汤之意。 方中龙骨、
牡蛎均为强壮性的收敛药, 白薇为凉性强壮药, 清虚热止汗, 苍术、
茯苓合附子温阳利水。 二诊, 患 者述服药后胃不适欲呕,
考虑是白薇的味道不好造 成的恶心欲呕, 故将白薇换成知母。 三诊, 因患者四
逆减不明显, 故加强壮祛风湿药狗脊。 四诊, 痛减明 显, 故白芍减量,
因眠差, 增量茯苓。 五诊, 加薏苡 仁, 因患者新增胸前及椎区痛闷,
且苔白根腻, 合薏 苡附子散治疗胸痹。 六诊, 胸痹已, 故去薏苡仁。 七
诊, 患者的髋关节痛无, 膝关节痛不明显, 强制性脊 柱炎症状已不显,
述此次就诊主要是想解决失眠的 问题,
予桂枝甘草龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加酸枣 仁, 诸症皆愈。
患者强直性脊柱炎2年, 经过7诊, 服 药2月余, 各种临床症状皆消实属不易,
由此可看出经 方治病, 不受西医病名影响, 谨守六经八纲, 临证中
从患者身体反应的症状入手, 有是证用是方, 方药对 证,
必能去能取得非凡的疗效。3. 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 患者 某, 女,
35岁 , 2015年4月2日初诊: 腰椎间盘突出2年。 腰痛, 易汗出, 恶寒,
发落多, 上周腹泻, 胃脘痛, 眠 差, 心慌, 月经量少, 口干苦, 便秘,
几日一行, 干, 苔 白根腻, 脉细弦。 中医诊断为痹证, 辨六经属厥阴太
阴合病, 辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方 证。 处方: 柴胡12g,
黄芩10g, 花粉12g, 生龙骨 15g, 生牡蛎 15g, 桂枝10g, 干姜10g,
当归10g, 白 芍10g, 川芎6g, 苍术15g, 泽泻18g, 茯苓12g, 炙甘草 6g。
7剂, 水煎服, 日1剂。 2015年4月9日二诊: 腰酸痛 轻, 口苦已,
胃脘痛已, 汗出不多, 恶寒减, 脱发少, 眠可, 心慌已, 苔白腻, 脉细。
处方: 上方增干姜15g。 7剂, 水煎服, 日1剂。 2015年4月16日三诊:
腰痛劳累 后明显, 恶寒轻, 月经行, 量可, 口干轻, 大便日1-2 行, 黏,
苔白根腻, 脉细。 处方: 上方加防己10g。 7剂, 水煎服, 日1剂。
2015年4月23日四诊: 腰痛已不明显, 咽痛4d, 干咳鼻塞, 黄涕, 纳差,
大便可, 苔白, 脉细 弦结。 处方: 柴胡12g, 黄芩10g, 清半夏15g,
党参10g, 炙甘草6g, 桔梗10g, 陈皮30g, 生石膏45g, 茯苓12g, 辛夷10g。
7剂, 水煎服, 日1剂。 患者服上方7剂后, 诸 症皆消。按:
患者以腰痛为主诉来就诊, 六经辨证时需结
合详细问诊收集到的症状来判断其六经归属。 易汗 出, 恶寒, 为太阳表证;
口干苦, 发落多, 为上热; 腹 泻, 胃脘痛, 为下寒; 大便干, 便秘,
结合患者整体并 非阳明里实热证, 应为津液亏虚之 “阳微结” ; 眠差, 心慌,
结合月经量少, 为血虚, 血水同源, 血不利则病 水, 故血虚者必水盛,
结合其舌象苔白根腻, 为太阴 水饮之象。 厥阴可兼有表证,
厥阴证消除表证自愈。 故辨六经属厥阴太阴合病, 辨方证为柴胡桂枝干姜
汤合当归芍药散方证。 二诊, 诸症减, 证明一诊时方 证正确,
柴胡桂枝干姜汤证属上热下寒的厥阴病, 下 寒为主, 上热由下寒所致,
干姜是方中要药, 故增干 姜加强全方温中祛寒的功效 [5] 。 三诊,
大便日1-2行, 黏, 苔白根腻, 故加防己利水祛湿止痛。 四诊时, 患
者是因外感咽痛就诊, 诉腰痛已不明显, 予小柴胡加
生石膏合桔梗汤加陈皮茯苓辛夷治疗,
诸症皆消。小结经方治疗痹证不是辨病论治, 也不是某一经验 方,
而主要依据症状反应进行六经方证辨证, 即根 据患者的症状特点, 先辨六经,
继辨方证, 求得方 证对应而治愈病。 方证对应, 不仅是药证相对, 还
包括量的对应。 另外, 治疗痹证不可能一方到底, 必 须根据患者症状反应,
随证变化用方。 在临证中, 运 用 “痹证多在少阴, 但痹证六经均有”
的治疗思路, 仔细问症状, 准确辨方证, 有是证用是方, 定能效如
桴鼓。作者:左黎黎 张家玮

抓方证,扣病机是取得疗效的关键。症状,是疾病作用于人体的客观表现,我们用不变的方证灵活加减,来治疗患者变化的不同的症状,既紧扣病机又抓准方证,力求用药精准。那么,怎么用,君药的疗效能更好呢?您想过吗?

笔者在临床中多采用六经辨治,先辨六经,继辨方证,通过六经指导方证具体应用。临床发现呼吸系统的咳、痰、喘多可见厥阴病寒热错杂、上热下寒证,同时多夹痰饮水湿,故而应用柴胡桂枝干姜汤合苍麻丸加减治疗慢性咳、痰、喘,取得了较为满意的疗效,现介绍如下:

柴胡桂枝干姜汤加减治疗糖尿病

案一:咳喘(咳嗽变异型哮喘)

作者/张红跃

患者,女,51岁,主因“咳喘15余年,加重1月”入院。15年前患者感冒受凉后出现咳嗽、喘憋,伴喉中哮鸣音,夜间及凌晨加重,此后每于感冒受凉后发作,1月前受凉后上述症状再次发作,入院症见:咳嗽,咳痰,痰白黏不易咳出,伴喘憋,咽痛,口干渴,乏力,自汗出,纳眠可,二便调。舌淡暗,苔薄白,脉沉细无力。

伤寒论147条:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

诊断:哮病。证属厥阴病,寒痰阻肺、水饮郁热证。

许某某,男,60岁,2019年5月18日初诊。

治法:温化痰饮、调和寒热。

主诉:乏力,口干渴十余年,近五年来胃脘痞闷,头晕,偶尔心慌。

处方:北柴胡15克,桂枝10克,干姜10克,黄芩10克,清半夏15克,苍术15克,麻黄3克,莱菔子15克,生石膏30克,茯苓10克,猪苓10克,泽泻15克,炙甘草10克。水煎温服,日2次。服上方7剂后,症大减,咳喘明显缓解,无咳痰,口已不渴。继服14剂而愈。

现病史:十余年前因乏力,口干渴,消谷善饥到河科大一附院诊断为糖尿病,2012年又因心肌梗死住院治疗,梗死面积达百分之六十以上,因糖尿病严重无法做支架。

按:本案以咳嗽、咯痰、喘憋为主症,结合舌淡暗、脉沉细为虚寒水饮,口干渴、咽痛为上热,辨为厥阴病寒热错杂,水饮郁热。故给予柴胡桂枝干姜汤调和寒热,苍麻丸肺脾同治,合入五苓散增强温化水饮,方证合拍,故能取效。

现症状:乏力,仅头部出汗,口干渴,胁部不适,小便不利,尿无力,颈项强直,头晕,消谷善饥,大便干结,腹诊:胃脘痞闷。脉沉细,肾脉弱舌质淡红苔黄腻,空腹血糖11.7mmol/L。

案二:咳嗽咯血(支气管扩张)

诊断:糖尿病、胃病

患者,女,71岁,主因“间断咳嗽咳痰半年,咳血5天”入院。患者半年前感冒后出现咳嗽咳痰,痰白黏易咳,未予重视。5天前无明显诱因出现咳鲜血1次,量约5毫升,此后未再出现。入院症见:咳嗽咳痰,痰白黏易咳出,偶有头晕头痛,口干渴,双下肢麻凉,纳可,眠差,二便调。舌暗红,脉弦数。

辨证:厥阴病

诊断:咳嗽病。证属厥阴夹饮,寒热错杂证。

分析:乏力,但头汗出,口干渴,小便不利,尿无力,胁部不适符合柴胡桂枝干姜汤证,胃脘痞闷半夏泻心汤证,颈项强直加葛根,消谷善饥,大便干结用石膏、生地。

处方:北柴胡15克,黄芩15克,清半夏15克,党参10克,当归15克,茯苓15克,苍术15克,麻黄3克,莱菔子15克,桔梗10克。水煎温服,日2次。服上方7剂后,上述症状明显缓解,偶有咳嗽,无咳痰及咯血,头晕头痛缓解,无口渴,下肢麻凉减轻。继服7剂痊愈。

方药:柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减

按:口干渴为热,下肢麻凉为寒,故仍属于厥阴病上热下寒证,咳嗽咯痰色白,偶有头晕头痛,下肢麻凉为血虚水盛,因舌暗红脉弦数,故以小柴胡汤调畅枢机,加当归茯苓养血利水,合入苍麻丸肺脾同治,方证相应故能取效。

党参30g,柴胡40g,黄芩15g,桂枝10g,干姜9g,天花粉18g,生牡蛎24g,黄连10g,石膏40g,葛根30g,生地30g,甘草6g。七付。

案三:咳嗽(鼻后滴流综合征)

5月25日复诊,口干渴,头晕,消谷善饥,大便干结等症状大有改善,现仍感觉乏力,但头汗出,小便不利,查脉沉细,舌质淡红苔黄略腻。血糖8.7mmol/L

患者,女,69岁,主因“间断咳嗽半年,咳痰1月”入院。患者半年前无明显诱因出现咳嗽,无咳痰,偶有喘憋,1月前出现咳痰,痰白黏,易咳,伴咽部滴流感。入院症见:咳嗽咳痰,痰白黏,易咳,时有咽部滴流感,乏力,口干渴,纳眠可,大便调,夜尿频5~6次/日。舌淡暗,苔薄白,脉沉细无力。

方药:黄芪40g,党参30g,柴胡40g,黄芩15g,桂枝10g,干姜12g,天花粉18g,生牡蛎24g,黄连10g,石膏40g,葛根30g,生地30g,十服。

诊断:咳嗽病。证属厥阴病寒热错杂证。

6月4号复诊,乏力,头汗出俱大减轻,脉沉而有力,舌质淡红苔黄略腻。血糖化验6.1mmol/L。基本正常。

处方:北柴胡15克,桂枝10克,干姜10克,黄芩10克,清半夏15克,生牡蛎30克,当归10克,苍术15克,麻黄3克,莱菔子10克,茯苓10克,猪苓10克,泽泻10克,生石膏30克,炙甘草10克。上方水煎温服,日2次。服5剂后,咳嗽明显减轻,无咳痰及咽部滴流感,已无口干渴,偶有乏力。继服7剂而愈。

守方,加泽泻利小便治渴以巩固疗效。

按:本案口干渴为上热,舌淡暗、脉沉细、夜尿频为下寒,为上虚不能固下,同时也包含有五苓散证,故处方以柴胡桂枝干姜汤合苍麻丸、五苓散加减。

方药:黄芪40g,党参30g,柴胡40g,黄芩15g,桂枝10g,干姜12g,天花粉18g,生牡蛎24g,黄连10g,生石膏40g,葛根30g,生地30g,泽泻24g十服。

分析与讨论

按:抓方证,扣病机是取得疗效的关键。症状,是疾病作用于人体的客观表现,我们用不变的方证灵活加减,来治疗患者变化的不同的症状。病机是很难确定的,且多具主观意识,我们要从客观诊断中来判断病之轻重,气血盛衰,寒热虚实表里,先画出一个大的方向,将契合这个病机方向的方证往里面套,要既紧扣病机又抓准方证,这样来才使辨证准确,用药精准。

柴胡桂枝干姜汤出自于《伤寒论》147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”方由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、甘草等七味组成。柴胡桂枝干姜汤是半表半里阴证的厥阴病代表方,与小柴胡汤对应。小柴胡汤为半表半里阳证,而柴胡桂枝干姜汤为半表半里阴证的厥阴病,对此胡希恕先生、冯世纶教授论述甚详。

提高君药疗效初探

苍麻丸为北京中医医院呼吸科首任主任、名老中医许公岩先生创制,理论源自仲景麻黄加术汤。许公岩先生认为湿邪的生成虽与脾、肺、肾三脏有关,但多以脾为重点。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”更是突出说明了脾为痰湿治疗的关键。方中苍术辛苦温,燥湿健脾,使脾气上升,上归于肺;麻黄辛温通阳以利水,助肺宣达调降。二药协同共具升脾宣肺之功。再配伍莱菔子理气推降以助胃气下行,桔梗辛平以复脾肺之升降功能。该方升脾宣肺化湿,从六经来看当属于里虚寒证的太阴病,方中通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍,达到汗、利、化的作用,广泛应用于因湿邪引起的一系列病证。

作者/曹俣

呼吸系统疾患多表现为咳痰喘、呼吸困难等,病程较长,从六经角度辨析,往往病位在半表半里,以厥阴病为底,病性为寒热虚实错杂,多夹痰湿瘀等病理产物。

关于君药,《素问至真要大论》有曰:主药之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。明代医家何柏斋《医学管见》亦云:大抵药之治病,各有所主。主治者,君也,辅治者,臣也。可知遣方的针对性是根据主诉,通过辨证论治来析取非表面、背后深层次的核心原因,也就是抓主证,洞察病机因果,解决当前主要矛盾,据理依法酌选而定君药。君药的数量宜少,集中力量歼灭当前病机主证,主证解决后兼证则随之消弭;剂量亦不可重,取其轻清之气,易为升降,迅达经络而径入病所,流走百骸以交阴阳,则诸证谐矣。

柴胡桂枝干姜汤证属厥阴病,而苍麻丸为太阴脾湿证,其中苍麻丸辛开肺胃、推陈致新、肺脾同治,升降出入气机流通则痰湿易除。二方相合则为厥阴、太阴同病,治疗呼吸系统慢性咳痰喘时,着重调和寒热、畅达气机、肺胃同治,标本兼治。故而对于上述三例患者,西医诊断虽然不同,但都表现为厥阴病夹太阴病的痰湿水饮,故而辨证采用柴胡桂枝干姜汤合苍麻丸加减,获得满意疗效,也体现了经方辨证仍当辨六经指导下的辨方证治疗理念。

如何使君药在方剂中发挥其最佳疗效,张元素在《医学启源用药各定分两》中具体指出:为君最多,臣次之,佐使又次之,药之于证,所主停者,则各等分也。李杲在《脾胃论》中申明:君药分量最多,臣药次之,使药又次之。不可令臣过于君,君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。以上所述,皆谓君药剂量重而可力敌之论,今借杨树千先生之见述:偶然初看,似乎用药极严格,有条不紊,如果细想,再与古今方剂相比较,用药如此规律,是占少数,而大半超出这样的限制。

至清代医家吴鞠通确立三焦辨证(即病机),他提出治上焦如羽,治中焦如衡;治下焦如权。上焦部位最高而近于表,所以治上焦的病,宜用如羽毛那样轻清升浮之物,否则药不过病所;中焦处于上、下焦之间,中正平和如秤杆之平衡,是升降出入之枢纽,故中焦有病用药须不偏不倚,既不能用上焦轻清升浮,又不宜用下焦滋腻潜降;下焦部位最低,而偏于里,用药须重浊,犹如秤砣那样沉重之品,方能直达病所。

故君药遣用当别升降浮沉之异,量轻灵动,利于升清、宣泄疏通;重则沉降,利于攻下,降浊除湿。轻则如四两拨千斤,重则如铁锤搏击,过轻易于不及病所,过重则易于跃过病所,轻重得宜,方可获效。详察其升降之德,一以位置,王太仆以心肺为近,肾肝为远,脾胃为中,刘河间以身表为远,身里为近。如发表、头面上焦取量当为1~3克,中焦5~10克,下焦10~30克;其二为药物自身之性味,如麻黄、黄芪之升发,磁石、牡蛎之沉降,欲升则量轻不宜沉,须降则量重不可轻。如若药量与性味牴牾时,则当通盘虑及为是。若苦降之药,取量轻,使其缓降,则可求其发挥作用以后至。又如辛、甘、升轻之叶子、诸花等先升后降之物,剂量重则可降下,剂量轻就能升上。但有药物具有升之性质,若使其剂量取重,则先降而后升。有一甘味药如黄芪者,可取其剂量大,先降而后升,升时挟旁药同行,取舟车托举后至者成功之意。故加大君药剂量,只是将其打击靶点下移而已,与打击力度无关,传统中医取像比类思维如此,亦是有别于西医之处。

五行通关在临床中的运用,言曰五行之性,贪生贪合,刑冲克害皆忘。意即五行刑冲克害之性,会因贪生贪合而忘记其性,是指合神力量最大,自己被生合,不能克我克之行。古代中原和少数民族打仗,君王就喜用和亲之策,化敌为亲为友,和亲即是通关。如肝火上炎,但治肝而效不著者,则行清金制木法,可选入肾与膀胱二水经之药,则可通关;又如大便秘结而小便清长,当从增液行舟法,酌加味辛而苦专入肝脾、行气导滞之药,亦取通关之意耳。诸如制肝实肺、泻木安土、补土泄木等法,皆可类推运用五行生克理论及病理变化关系予以通关,则常能使君药有事半功倍之效。

何文勤公尝诫纪昀曰:满腹皆书能害事,腹中竟无一卷书亦能害事;国弈不费旧谱而不执旧谱,国医不泥古方而不离古方。故学者必不可不尊经,不尊经则学无根柢,或流于异端,然尊经太过,死于句下,是为贤者过之。师古而不泥古,则移步易景,美矣。

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