澳门新葡新京地址温热派的学术特点

澳门新葡新京地址,摘要:伤寒有广义和狭义之分,《难经·五十八难》曰:“伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”。广义伤寒为一切外感热病总称,包括中风、伤寒、湿温、热病、温病,而狭义伤寒则是外感热病中的一种寒性疾病。

温病学与《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》并列为四大经典。其理论来源于《黄帝内经》,丰富充实于《伤寒论》,又经过历代医家的实践与发展,最终成熟于明清时期,成为经典。其源自于经典,本身亦是经典学科,从其临床发展过程中,足以看出其价值所在。
温病,指感受温邪,以发热为主症,热象偏重、易化燥伤阴为主要特点的急性外感热病的总称。根据温病的定义,凡是临床上以热为特征的疾患,都可以归属于温病范畴,不仅仅限于外感热病和温疫,临床内科中常见疾患,如内科、妇科、儿科、皮肤科、老年科的多种疾患,都可以归属于温病的范畴,亦可以采用温病的卫气营血、三焦辨证的理论来指导临床辨治。
温病与伤寒的关系
《难经·五十八难》:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。”前者伤寒为广义伤寒,泛指一切外感病,而后者伤寒为狭义伤寒,即《伤寒论》中太阳伤寒证。从“伤寒有五”的论述来看,古人将外感分为五大类,温病隶属于广义伤寒,即温病是外感的一种。
古代因医疗条件的限制,消毒灭菌观念不强、生活条件差、劳动易造成外伤、寒温失宜、饮食不节等原因,容易造成各类感染性疾病的发生。故临床上热病、温病更常见。如“伤寒有五”的划分中,湿温、热病、温病都具有“温”、“热”的特征,因此对外感疾患“伤寒有五”的分类中,三种都属于温病范畴,就充分说明了古人认识到了温病发病率之高。故从“伤寒有五”的分类可看出,古人认为外感病中,更常见的是温病范畴的外感疾病。
《内经》中,古人对温病已有论述,可惜未能成系统。《伤寒论》中以六经辨证体系确立了外感治疗体系,主要包含了“伤寒有五”中的中风和伤寒。但在《伤寒论》太阳篇中亦有关温病、风温的论述,如《伤寒论》第6条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊癎,时瘛疭,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期”。其中,仲景也非常明确地提出了温病、风温不可用治疗伤寒的方法来治疗。
《伤寒论》的阳明病,按八纲来看为里实热证,如清里热的白虎汤、攻下腑实的承气汤等,在温病学中亦广泛应用。在某种角度来看,阳明病与温病在一定程度上是重叠的。但并不能认为温病等同于伤寒的阳明病。
从卫气营血辨证角度来看,温病中邪气初袭人体的卫分表证,病位在表,而温邪入里后,又有在气、在营、在血不同的浅深病位,同时还包含着邪热、湿邪、津气、阴阳的盛衰变化等,而《伤寒论》中阳明病只是病位在里的实热证。因此温病包含阳明病,而不同于阳明病。所以温病的概念大于阳明病,阳明病可以归属于温病范畴。
温病学发展源于临床实践
受《难经》“伤寒有五”的影响,且加之《伤寒论》中确立了六经辨治体系,用以指导外感热病的治疗,同时鉴于《伤寒论》与仲景的地位,后世医家多遵循《伤寒论》的六经辨证诊治外感热病,把《伤寒论》的理法方药作为诊治一切外感热病的依据,所以古人多用诊治“伤寒”的思路来诊治温病。
随着中医药学的发展,越来越多的医家意识到在临床上采用《伤寒论》辨治体系治疗温病的缺陷与不足。很多医家对此进行了思考,并提出了自己与以往不同的见解,对温病的病因、病机、治疗等也多有新论,温病治疗开始突破了“法不离伤寒、方必遵仲景”的局面。如宋代医家朱肱在《类证活人书》中,针对温病的治疗,虽然曰仍遵循仲景法,但已经提出古方化裁,要因人、因地、因时加减,而不是盲目遵循仲景法,其实已经提出了要重视温热邪气,虽然仍以仲景方为底方,但加入了清解里热的药物,其实已经成为表里双解的法,即以仲景方化裁治疗温病。
而宋代医家王履则进一步指出“温病不得混称伤寒”,他指出温病的病机是“火郁自内而达于外”,故治疗上应清里为主,兼以解表,或“里热清,表自解”。从病机与治法上将伤寒与温病判为两途,使温病从伤寒的体系中分离出来,为温病学体系的形成提供了理论依据。金元四大家的刘河间认为“六气皆从火热化”,火热贯穿外感热病始终,强调病理上的“阳热怫郁”。张子和从攻邪角度出发,都对温病学说进行了发挥等。
上述观点的产生,都是基于历代医家在临床中已经认识到了温病的特殊性,以及盲目错误地采用伤寒方、伤寒法辛温发汗治疗温病的弊端,故而反思并提出新的观点与理论解释。
明清时期,经济文化的繁荣、医疗水平的提高,不仅使中医理论发展到一个高峰,同时越来越多的医家认识到了温病学说的特殊性与重要性,意识到用伤寒法治疗温病的弊端,故潜心研究、临床总结验证等,最终由叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等确立了温病学说。
叶天士总结了温病发病规律,指出温邪侵袭人体,存在一个由表入里、由浅到深、由轻到重、由实到虚、由功能到脏腑的过程,将其划分为四个阶段,即卫分、气分、营血、血分,也称之为卫气营血辨证。同时将温病辨证与脏腑结合起来,薛生白、吴鞠通等确立了三焦辨治的思路,进而完善、确立了温病的卫气营血、三焦辨治的思路。可见,温病学说源于经典,其发展的动力来自于临床实践的推动。
温病学是兼具 临床与基础的学科
温病学说萌芽于战国时期,发展于金元,成熟于明清,是一个漫长的发展过程,是历代诸多医家对其深入思考、临床体会而总结得来的临床经验,并将其凝炼、升华为理论,即为温病学说。
可以说,温病的病因病机、卫气营血辨证、三焦辨证等,都是根源于临床,是古人对热病长期的临床经验中凝练而成的,是宝贵临床经验的总结。同时这些理论反过来,也有效的指导并提高了温热类、湿热类疾患的临床疗效。温病学说源于临床,指导临床,并且经受住临床的不断验证,是一门极具价值的临床学科。正是鉴于其临床价值,故被誉为四大经典之一。
温病学说是古人与温热类、湿热类疾患临床斗争的经验总结,因此其卫气营血、三焦辨治理论具有极高的临床指导价值,也广泛指导于临床各科,是中医学的重要理论组成部分。温病学说不仅颇具临床价值,而且因为探讨了温热、湿热类疾患的病因病机、诊断、辨治、传变规律等,亦是中医理论的重要组成部分,因此也是一门基础学科。极大丰富了中医四诊内容。
现代临床内科疾患,虽然不见得有明显的外感温邪的存在,但若符合温病临床特点的,皆可以采用温病辨治理论治疗。温病的三焦辨治理论,更是突出了治疗中照顾到脏腑功能的重要性,如吴鞠通提出的“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”的观点,对内科杂病的治疗也颇具指导意义。同时温病中湿热疾患的辨治更是精深,辨湿热孰重孰轻,分三焦论治,同时还有芳香化湿、苦温燥湿、上下分消、行气祛湿、淡渗利湿等不同。突出了温病辨治理论对临床内科疾患的指导意义所在。
总之,温病学说由临床而来,历经临床验证,其理论属于中医理论的重要组成部分,具有极高的理论价值和临床价值,并且能够有效指导温病范畴疾患的诊治。其源自经典,亦成为经典,温病学说无愧于经典学科的称号,值得当代中医界研究、学习和临床运用。

一、强调温病与伤寒的区别

伤寒和温病是外感热病两个互补的辨证体系。根据流行性感冒(简称流感)的临床表现,可将其分为寒性流感和温热性流感两类,辨证治疗均不同。

按照传统的观点,伤寒是外感热病的总称,温病应当隶属于伤寒,《伤寒论》也无可非议地成为外感热病临床的准则,然而,这个观点不断受到历代医家的冲击。如元代名医王履曾辨明伤寒与温病在概念、发病特点及治疗原则上的区别,指出:“仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”。明代吴又可也在《温疫论》中详细论述了伤寒与温疫的不同。在前代医家研究成果的基础上,温热派提出了伤寒温病分论分治的主张,其主要观点是强调温病与伤寒为外感病的两大类别,病因病机截然不同,概念不可混淆,治疗应严加区别。并指出《伤寒论》虽然为治疗外感病的专书,但其内容毕竞“详于寒,略于温",其阳明病证治内容虽可运用于温病,但远远不能概括所有的温病的证治,因此主张温病学必须“跳出伤寒圈子”,创立新论以“羽翼伤寒”。

外感热病与伤寒、温病

概括温热派诸家的论述,伤寒与温病的区别在以下几点:(1)邪气性质。伤寒为风寒之邪,温病为温热之邪。(2)受邪途径。“伤寒由毛窍而入,自下而上,始足太阳……温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴”(《温病条辨》)(3)辨证大法。伤寒主六经,温病主三焦及卫气营血。(4)病机传变。“伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移”(《温热论》)(5)转归。伤寒伤人之阳,温病伤人之阴,此外,在县体各证的治疗上尚有许多区别。

伤寒有广义和狭义之分,《难经五十八难》曰:伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。广义伤寒为一切外感热病总称,包括中风、伤寒、湿温、热病、温病,而狭义伤寒则是外感热病中的一种寒性疾病。

温热派强调温病与伤寒的区别的目的,是使温热病的治疗摆脱《伤寒论》的外感热病诊疗体系,另辟新径。这种学术观点,固然对温病学的发展起了决定性的作用,但也带来一定的局限,清末经典伤寒派及伏气温热派曾对此作过批评。

张仲景《伤寒论》以狭义伤寒为主。明清时期形成了卫气营血和三焦辨治体系,更加注重寒凉清热药物在外感热病中的应用,补充了《伤寒论》治疗温病论述的不足。六经辨证和卫气营血辨证、三焦辨证均是对同一种外感热病病情不同阶段的症候群的描述。

二、长于治疗新感温热病

《伤寒论》六经辨证和温病辨证学是中医外感病两个互补的辨证论治体系。温病学说起源于《伤寒论》,是在《伤寒论》的基础上对外感热病理论体系的补充和完善。狭义伤寒和温病对外感热病的认识都是不全面的,温病和狭义伤寒是外感热病的两个组成部分。对于流感的中医辨证不应拘泥于伤寒或温病,而应将伤寒、温病融会贯通,寒温统一,灵活应用伤寒和温病的辨证方法遣方用药。

据传统看法,温病有新感伏气之分。新感温热病,是指四时感受外邪、随感随发的温病,如春之风温,夏之湿温、暑温,秋之温燥、冬之冬温等。这些温病与时令关系密切,且初起多见表热证,如发热微恶风寒,无汗或少汗,头身疼痛,咳嗽、口微渴,尿微黄,苔薄白,舌边尖红,脉浮数等。从温热派各家的代表作看,他们所论的疾病大部分属于新感温热病。叶氏《温热论》开首谓:“温邪上受,首先犯肺”,很明显是指新感而言。《温病条辨》谓:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”,与叶氏之说相同,且其所列温病开首之辛凉平剂银翘散,本为风淫于内的风热表证而设。至如叶氏擅长治疗风温、湿温,薛生白擅治湿热病,吴鞠通擅治湿温,陈平伯擅治风温,这在其著作中反映得比较明白。对此特点,后世医家巳有评论。如近代绍兴名医何廉臣说:“前哲发明新

流感与伤寒、温病

感温热,如叶香岩之《论温十二则》……,吴氏鞠通之《温病条辨》,立论非不精详;然皆为新感温暑而设,非为伏气温热而言”。清代章虚谷说:“若外感温病,近世叶天士论之,辨明源流,而与伤寒不同,亦与内发之温病各别。”晚清名医柳宝诒亦明确指出:“叶氏《温热论》所谓温邪上受首先犯肺者,皆指此一种暴感风温而言”。并认为《温病条辨》横分三焦,谓凡病温者必始于上焦手太阴,实是指时感温风之证而言。关于新感温热病的治疗特点,虽有仲景在暍湿等篇中提及,但毕竞未能详论,至温热派能作专门研究并有所发现发明,对传统外感热病学贡献甚大,但由于接触病种的限制,其许多理论并不能十分全面地揭示整个温热病的病变规律,故后世医家盲目崇拜,并夸大其临床价值,便带来了一些偏弊。

在瘟疫流行背景下成书的《伤寒论》和多数温病学派的专著中所记载的外感热病大部分应属于流感范畴而非普通感冒。

三、创立卫气营血辨证与三焦辨证

流感与伤寒

卫气营血与三焦都是《内经》中有关人体生理的基本理论。叶天士,吴鞠通等医家发现外感温热病有卫→气→营→血和上焦→中焦→下焦的传变过程。所谓:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血”(《温热论》)“上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,则传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦”(《温病条辨》)。卫气游行于皮肤肌腠之间,职司开合,邪在卫分,多见诸表热症状,病势轻浅。气的生理具体表现在脏腑的功能活动中,故一且邪入气分,由于受邪的脏腑、部位有不同,病机、证候也有很多类型,涉及面较广,病势较卫为深重。营为水谷之精气,注于脉中化以为血,邪入营分,营阴受灼,可见舌质红绛、脉象细数等证;营气通于心,营分有热,心神被扰,可见心烦不寐,甚或神昏谵语等神志症状,邪更深入则至血分,迫血妄行。可见吐便血、溲血、斑疹透露等症状。邪入营血、病势更为深重。卫气营血辨证能较清楚地反映出温热病由表入里、由浅入深的病变特点。三焦辨证是从脏腑的角度揭示了外感温病的病变过程。总的来说,上焦手太阴肺的病变,多为初期阶段;中焦是阳明胃、足太阴脾的病变,多为中期阶段;下焦是厥阴肝。足少阴肾的病变。多为极期阶段。卫气营血辨证与三焦辨证的结合,成为温热派临床的特色,也补充了《伤寒论》的不足,这不能不说是温热派的一大成就。

结合《伤寒论》的成书背景、在当时及对后世的影响力可以推断,《伤寒论》中描述的伤寒是以寒邪致病为证候特点的寒性瘟疫而并非普通的感冒,是张仲景在长年的疫情中通过大量的病例对建安疫病发病规律的总结和归纳。

四、治有缓急之法

将急性传染病按照症状进行分类可分为发热伴呼吸道症候群(流感、禽流感)、发热伴出疹症候群(麻疹、天花)、发热伴脑炎、脑膜炎症候群(流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎)、发热伴腹泻症候群(菌痢、霍乱)、发热伴出血症候群(鼠疫、流行性出血热),《伤寒论》描述的疾病并未提及出疹、出血及脑炎、脑膜炎症状,《伤寒论》中的腹泻也仅是某一阶段时可能出现的症状,而不是主要症状,所以《伤寒论》中所描述的瘟疫与流感的发病、发展和转归非常相似。

按照卫气营血辨证与三焦辨证,温热派在临床上主要是依据病势的进程来确立治法方药,如卫分证治宜汗解,气分证治宜清气泄热,营分证清营透热,以冀外入之邪热能透出气分而解,血分证则须凉血散血,所谓“在卫汗之有也,到气才可清气,入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血。直须凉血散血”(《温热论》)就三焦证治而言,病在上焦,治宜轻清宜透,使邪从汗解;病在中焦,则须视各脏腑病机而分别论治;病在下焦,邪少虚多,宜取味厚质重之品以滋肝肾之阴。所谓“治上焦如羽,治中焦如衡,治下焦如权”(《温病条辨》)治疗步骤不能乱,须据病势轻重,病位浅深而定,否则“前后不循缓急之法,虑其动手便错错”(《温热论》)这与温疫派早治速治、控制病势的治疗原则有很大的不同。

流感与温病

五.重视养阴生津

东汉以前中国人口主要分布于黄河中下游,且气候寒冷,外感热病以伤寒为主,所以法不离伤寒,方必宗仲景的观点逐渐形成。此后几百年间,气候逐渐转暖,且唐代末年和宋代又出现了多次大规模的人口向长江流域和珠江流域的迁移,人口密集加之气候温暖导致外感热病以温病为主,这一时期也是温病学派发展的鼎盛时期。

“伤寒伤人之阳,故喜辛温、甘温、苦热以救其阳;温病伤人身之阴,故喜辛凉、甘寒以救其阴”(《温病条辨》)“热邪不燥胃津,必耗肾液”(《外感温热论》)“留得一分津液,便有一分生机”(《温热经纬》)这是温热派十分强调的思想。各家在实践中创制了不少治法方药,如叶天士的甘凉濡润法,适宜于温邪灼伤肺胃津液之证;吴鞠通的滋阴熄风法与滋阴复脉法,分别适宜于温邪深入下焦,真阴劫夺的虚风及邪少虚多、阴亏液涸之证.由于养阴保津法则的完善,为该流派增色不少。

由于《伤寒论》详于寒而略于温,对表现为发热而渴,不恶寒的温病没有详细论述,在治疗方法上有一定的局限性,未能涵盖全部外感热病,随着后世医家对于外感热病的认识逐渐加深,又提出了寒温应当分论的见解。

六、擅用开窍剂

如金代刘河间临床治疗上突破了《伤寒论》辛温解表和先表后里的原则,将苦寒药配合辛温药,辛凉解表兼清里热,自制防风通圣散寒温并用,开创了辛凉治热病的先河。以叶天士、吴鞠通、薛生白、王孟英为代表的温热学派主张对外感热病从热立论,创立了卫气营血和三焦辨证论治体系,弥补了《伤寒论》的缺陷,使外感病辨证体系臻于完善。如《温病条辨》云:太阴风温、温热、温疫、冬温,但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之,吴鞠通创立辛凉三剂,银翘散为辛凉平剂、桑菊饮为辛凉轻剂、白虎汤为辛凉重剂,在现代外感热病的治疗中仍被广泛应用。

神昏窍闭,热传心包,为温病常见的逆证,叶薛诸家除能运用解表透热、通腑逐邪、清营凉血诸法透邪逐邪之外,并能擅用“三宝”等芳香开窍之剂。所谓“三宝”,即安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹。此类方药气味芳香,辛散走窜,对子那些痰热蒙闭心包,清之不应身攻之不解的神昏窍闭,有独到的疗效。俞东扶曾说:“叶案之论温热,有邪传心包,震动君主,神明欲迷,弥漫之邪攻之不解,清窍既蒙,络内亦痹,豁痰降火无效者,用《局方》至宝丹,或紫雷、或牛黄丸,宗喻氏芳香逐秽宣窍之说,直足超越前贤(《古今医案按》)

流感的寒热之分

七、长于治湿

总结流感的症状分布,无外乎寒性及热性,寒性流感发病初期发热轻恶寒重、头痛、身痛、无汗、喘促,进而向少阳、阳明传变,出现胸胁苦满、呕吐、腹满、不欲食等消化道症状;热性流感发病初期热象明显,可表现为高热、咳嗽、口渴、咽痛。

“吾吴湿邪害人最广”(《外感温热论》)地域的因素,使叶、薛、吴、王诸家都长于治湿,如以辛凉疏解取微汗以化湿,以芳香清洌之品醒脾以化湿,以微苦微辛灵动之品流气以化湿,以甘淡渗利之品利湿而通阳,皆补充了《伤寒论》的不足。

流感既可能表现为伤寒型(寒性流感),也可能表现为温热型(热性流感),若只用卫气营血、三焦辨治,则不足以治伤寒证;若纯用六经辨治,则又难以治疗风温、春温、湿温等温热证。

所以,流感的辨治必须根据临床表现灵活运用六经、卫气营血和三焦辨证的方法进行。寒性流感当用《伤寒论》六经辨证,常用方剂包括麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、麻杏石甘汤,小柴胡汤等;热性流感辨证当以温病卫气营血及三焦辨证,常用方剂包括银翘散、桑菊饮、白虎汤、防风通圣散等。

流感分辨寒温,分期论治

流感的辨证首先是辨寒温,在此基础上分期论治,不应拘泥于六经、三焦或卫气营血辨证。如甲型H1N1、H3N2流感和乙型流感共同流行时临床表现并不相同,辨证以轻、重、危重三期为纲,以风温(冬温)、春温、湿温、伤寒为目,病证结合论治。

乙型流感以风热袭肺证为主,继而出现乏力、口干渴等气阴两伤之证,属于风温(冬温)范畴。而甲型H1N1流感患者恶寒、寒战症状不突出,早期还常见咽痛、口渴欲饮等燥热伤津之象,多咳嗽轻微,以干咳为主,少痰;随着病情加重,多伴有呼吸困难,甚至出血、神昏等。该类型属于温病范畴,当属风温,风温是由风热病邪引起的急性外感热病,起病较急,初起以发热、微恶寒、头痛、咳嗽等肺卫证候为主要特点,其发于冬季的又称冬温,治宜辛凉解表,以银翘散、桑菊饮为核心处方。风温在发展过程中有顺传和逆传两种情况,顺传指肺卫之邪不解,内传气分;逆传指肺卫邪热,逆传心包,可出现神昏肢厥。

甲型H3N2流感患者早期可伴随明显恶寒寒战,发病前多有明确受凉史,患者神情淡漠,严重者可见嗜睡、四肢厥冷、脉沉微细,该类型则应属于伤寒的范畴,起病可从太阳病论治。

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